Zwerchfellbruch

Als Zwerchfellbruch (medizinisch: Hiatushernie) beschreiben Mediziner eine Lücke im Zwerchfell. Das Zwerchfell ist eine kuppelförmig gewölbte, elastische Muskel- und Sehnenplatte, die drei bis fünf Millimeter dick ist und den Brustraum von der Bauchhöhle trennt. Es ist der wichtigste Atemmuskel des Menschen.

Das Zwerchfell ist nicht komplett dicht, sondern hat einige kleine Öffnungen (Hiatus) in der Muskel- und Sehnenplatte, durch die etwa die Speiseröhre, die Aorta (Hauptschlagader), die untere Hohlvene und verschiedene Nervenstränge verlaufen.

An diesen Durchtrittstellen im Zwerchfell ist die Muskulatur relativ locker und es können Lücken (auch Bruchpforten genannt) entstehen. Durch den Bruch im Zwerchfell können sich Organe des Bauchraums (vor allem der Magen) in den Brustraum verlagern – besonders anfällig dafür ist die Öffnung, durch die die Speiseröhre in den Magen mündet.

Ärzte unterscheiden vier Arten von Zwerchfellbrüchen:

• Typ I: Schiebt sich der Mageneingang (oder auch der gesamte obere Magenabschnitt) entlang der Längsachse der Speiseröhre senkrecht nach oben durch den Zwerchfellbruch, handelt es sich um eine axiale Hiatushernie. Da der durchgetretene Magenbereich häufig zwischen Brust- und Bauchraum hin und her rutscht, bezeichnet man sie auch als Gleithernie.
• Typ II: Ein unterschiedlich großer Magenbereich verlagert sich in den Brustraum neben die Speiseröhre, daher spricht man von einer paraösophagealen Hiatushernie (paraösophageal: neben der Speiseröhre). Der Mageneingang bleibt hier allerdings unterhalb des Zwerchfells.
• Typ III: Dies ist eine Mischform aus Typ I und Typ II. Meist beginnt der Zwerchfellbruch mit einer axialen Hiatushernie, dann schieben sich immer mehr Magenbereiche seitlich der Speiseröhre in die Brusthöhle. Eine Extremform dieser Hernie ist, wenn sich der Magen komplett in die Brusthöhle verlagert. Ärzte bezeichnen dies als „Upside-down“-Magen oder Thorax-Magen.
• Typ IV: Bei dieser schwersten Form des Zwerchfellbruchs sind sehr große Lücken entstanden und es kommt – neben dem Magen – zum Durchtritt weiterer Organe (etwa Teile der Milz oder des Dickdarms) in den Brustraum.

Liegt ein Zwerchfellbruch vor, handelt es sich in 80 bis 90 Prozent der Fälle um eine axiale Hiatushernie. Die anderen Hiatushernien-Formen kommen deutlich seltener vor.

Eine axiale Hiatushernie verursacht oft keine Symptome. Beschwerden entstehen dann, wenn durch die veränderte Lage des Mageneingangs der Verschlussmechanismus zwischen Speiseröhre und Magen nicht mehr richtig funktioniert und aggressiver Magensaft in die Speiseröhre fließt. Sodbrennen ist das Hauptsymptom bei einem Zwerchfellbruch. Betroffene leiden an den typischen Beschwerden wie Aufstoßen, Druckgefühl oder Schmerzen hinter dem Brustbein, Husten oder Heiserkeit. Im Laufe der Zeit kann sich in der Speiseröhre zudem eine Entzündung entwickeln – die Hiatushernie geht dann mit einer sogenannten Refluxösophagitis einher.

Häufig lassen sich die Symptome gut mit Medikamenten behandeln. Eine Operation ist nur in manchen Fällen erforderlich (siehe Abschnitt „Zwerchfellbruch: OP“).

Eine Hiatushernie kann in jedem Alter vorkommen. Sie kann angeboren oder im Laufe des Lebens erworben worden sein. Männer sind doppelt so oft betroffen wie Frauen. Besonders häufig tritt ein Zwerchfellbruch ab dem 50. Lebensjahr auf, etwa ein Viertel aller Über-50-Jährigen leidet daran. Pro Jahr werden etwa 10.000 Menschen wegen einer Hiatushernie stationär behandelt.

Die meisten Hiatushernien verursachen zunächst keine Symptome. Ob Beschwerden auftreten, hängt von Art und Ausmaß des Zwerchfellbruchs ab. Am häufigsten äußert sich ein Zwerchfellbruch bei Betroffenen durch Sodbrennen (Reflux).

Eine zentrale Rolle spielt hierbei der Winkel, in dem die Speiseröhre in den Magen mündet. Normalerweise befindet sich die Speiseröhre in einem spitzen Winkel zum Magen. Wenn jedoch der bindegewebsartige Halteapparat im Bereich der Speiseröhrenmündung instabil wird, verändert das den Durchtrittswinkel. So kann Magensaft leichter in die Speiseröhre gelangen.

Durch das Aufsteigen von Flüssigkeit aus dem Magen bis in die Speiseröhre und manchmal auch in die Luftröhre kann es dann zu weiteren Beschwerden kommen.

An folgenden Anzeichen lässt sich ein Zwerchfellbruch erkennen:

• häufiges Sodbrennen, das in unterschiedlicher Schwere vorhanden sein kann
• Aufstoßen (mit und ohne Nahrungsresten)
• leichte Bauchschmerzen, manchmal auch Übelkeit oder Völlegefühl
• Druckgefühl oder Schmerzen hinter dem Brustbein
• in einzelnen Fällen kommt es zu krampfartigen Schmerzen im Oberbauch
• nach dem Essen vermehrtes Druckgefühl in der Herzgegend und Kreislaufbeschwerden. Ist die Hiatushernie sehr groß, kann es zu Herzbeschwerden wie Herzrhythmusstörungen (etwa als Herzstolpern bemerkbar) kommen
• Schluckbeschwerden (es kann auch vorkommen, dass Speiseteile nicht runtergeschluckt und weitertransportiert werden können, dies weist auf eine ausgeprägte axiale Hiatushernie hin)
• Drang zum Räuspern, Heiserkeit
• (chronischer) Husten(reiz)
• Atemprobleme, Atemnot (schon bei geringer Anstrengung)
• durch die andauernde Benetzung der Speiseröhrenschleimhaut mit aggressiver Magensäure kann es in der Speiseröhre zu einer Entzündung und auch zur Entstehung eines bösartigen Tumors kommen
• Magengeschwüre (die mit Blutungen, Blutarmut und Eisenmangel einhergehen können)
• in selten Fällen treten bei einem sehr großen Zwerchfellbruch Rückenschmerzen auf

Ist ein Zwerchfellbruch gefährlich? Nein, die meisten Hiatushernien sind harmlose Gleithernien. Allerdings können bei größeren Hernien und den selteneren Formen des Zwerchfellbruchs Komplikationen entstehen. Dann kann der Zwerchfellbruch starke Beschwerden verursachen und schlimmstenfalls sogar lebensgefährlich werden.

Solche Komplikationen sind:

• Inkarzeration (Einklemmung): Der Bruchsack wird eingeklemmt und die Blutzufuhr zum betroffenen Magenbereich vermindert oder blockiert. Dadurch kann das Gewebe absterben und es besteht Lebensgefahr! Betroffene haben dann plötzlich sehr starke Schmerzen in der Brust und im Oberbauch, Leistungsschwäche, Blässe und Herzklopfen – rufen Sie sofort den Rettungsdienst unter 112!
• Cameron-Ulkus (Kompressions-Geschwür): Wenn die Ränder der Zwerchfellöffnung stark auf den Magenbereich, der durchgetreten ist, drücken, können sich an den geschädigten Stellen Geschwüre bilden. Sie können lange unbemerkt bluten und bei dem Betroffenen zu einer chronischen Blutarmut führen.

Die Therapie einer Hiatushernie richtet sich nach der Art und dem Ausmaß des Zwerchfellbruchs. Kleinere Hiatushernien, die keine Beschwerden verursachen, brauchen in der Regel nicht behandelt werden. Treten jedoch Symptome auf und/oder ist die Hernie etwas größer, sollte eine Therapie erfolgen.

Zur Therapie der axialen Gleithernie reicht es meist aus, die Beschwerden mit Medikamenten zu behandeln. Sodbrennen etwa lässt sich in der Regel mit Protonenpumpenhemmern wirksam lindern. Eine OP ist nur in manchen Fällen ratsam. Etwa, wenn das Sodbrennen medikamentös nicht wirksam gelindert werden kann oder die Speiseröhre durch den zurückfließenden Magensaft entzündet ist (Refluxösophagitis) und Medikamente nicht ausreichend helfen. Auch wenn Patienten die dauerhafte Medikamenteneinnahme nicht vertragen, empfehlen Ärzte mitunter eine OP.

Zur Therapie der paraösophagealen Hernie empfehlen Ärzte in der Regel eine OP. Die paraösophageale Hernie kann zu schweren Komplikationen wie einem eingeklemmten Magenabschnitt führen. Zur Operation raten Mediziner daher selbst, wenn der Patient noch keine Beschwerden hat.

Bei einer Zwerchfellhernie muss längst nicht immer eine Operation erfolgen. Sodbrennen, das typische Symptom eines Zwerchfellbruchs, kann oft mit Medikamenten behandelt werden, die die Säureproduktion im Magen erheblich reduzieren. Besonders wirksam sind die sogenannten Protonenpumpenhemmer. Sie enthalten beispielsweise den Wirkstoff Omeprazol, Pantoprazol oder Esomeprazol und reduzieren die Magensäureproduktion um bis zu 90 Prozent.

Eine Alternative sind H2-Rezeptoranatgonisten, die die Säureausschüttung allerdings nur bis zu 60 Prozent hemmen. Auch Antazida, die die abgesonderte Magensäure neutralisieren, kommen zum Einsatz. 
So kann das Sodbrennen deutlich gelindert oder gestoppt werden und das entzündete Speiseröhrengewebe kann abheilen.

Bringt die medikamentöse Therapie jedoch keinen ausreichenden Erfolg, hat der Patient weitere Beschwerden oder drohen Komplikationen durch den Zwerchfellbruch, kann eine Operation notwendig werden.

Zwerchfellbruch-Patienten, die an Sodbrennen leiden, können selbst einiges tun, damit der Magensaft möglichst nicht in die Speiseröhre fließt und die Beschwerden auslöst. Folgende Maßnahmen sind empfehlenswert:

• Wenn Sie Übergewicht haben, ist es wichtig, abzunehmen und das Normalgewicht zu erlangen. Jedes überflüssige Pfund erhöht den Druck auf den Bauchraum.
• Stellen Sie Ihre Ernährungsweise um und essen Sie lieber fünf kleine (möglichst fettarme) Mahlzeiten über den Tag verteilt als drei große Gerichte.
• Machen Sie nach dem Essen einen Verdauungsspaziergang.
• Essen Sie abends (ab 18 Uhr) keine Mahlzeiten mehr.
• Verzichten Sie aufs Rauchen. Auch zu Süßigkeiten und säurehaltige Getränke sollten Sie nur bedingt greifen, denn diese Faktoren begünstigen ebenfalls Sodbrennen.
• Vermeiden Sie zu enge Kleidung.
• Achten Sie darauf, dass der Oberkörper beim Schlafen nicht flach, sondern leicht erhöht liegt, zum Beispiel durch ein Kissen oder ein höher gestelltes Kopfteil des Bettes.
• Nehmen Sie, wenn möglich, keine Medikamente ein, die Sodbrennen fördern können. Hierzu zählen Kalziumantagonisten (Blutdrucksenker) und Anticholinergika (bewirken, dass sich die glatte Muskulatur in Magen, Bronchien oder Blase entspannt).

Das Ziel der Hiatushernien-OP ist, die verlagerten Bauchorgane wieder in ihre richtige Position zu bringen und im Bauchraum zu befestigen. Hierfür stehen verschiedene OP-Methoden zur Verfügung. Die sogenannte Fundoplikatio ist in den meisten Fällen das Verfahren der Wahl.

Die OP wird heute oft minimalinvasiv im Rahmen einer Bauchspiegelung (Laporoskopie) durchgeführt. Der Arzt setzt hierbei einige kleine Hautschnitte, durch die er die OP-Instrumente und eine kleine Kamera im Bauchraum platziert und damit den Eingriff durchführt.

Bei der Fundoplikation zieht der Operateur den verlagerten Magenbereich wieder in den Bauchraum zurück. Anschließend verschließt er den Zwerchfellbruch und formt eine Manschette aus Magengewebe, die er um den untersten Teil der Speiseröhre platziert und vernäht. Meist wird die Manschette komplett angelegt (Ärzte bezeichnen dies als 360 Grad-Manschette nach Nissen). Auf diese Weise wird der Schließmuskel und Ventil-Mechanismus der Speiseröhre verstärkt und verhindert, dass zukünftig Magensäure aufsteigen kann.

Eine andere Operationsmethode ist die sogenannte transabdominale Gastropexie. Dabei zieht der Chirurg den betroffenen Magenbereich vollständig in den Bauchraum zurück. Danach verschließt er den Defekt im Zwerchfell und fixiert den Magen entweder an der vorderen Bauchwand oder an einem intakten Bereich des Zwerchfells – so wird verhindert, dass das Organ erneut in den Brustraum rutscht.

Bei großen Zwerchfellbrüchen kann der Chirurg ein Kunststoffnetz platzieren, um die Lücke zu stabilisieren.  

Der Patient bekommt für die Zwerchfellbruch-OP, deren Dauer etwa 75 Minuten beträgt, eine Vollnarkose. Nach dem Eingriff kommt er in den Aufwachraum und dann auf die normale Station. Bereits wenige Stunden später ist der Patient meist wieder mobil, kann Flüssigkost oder Brei essen und etwas trinken. Die Entlassung erfolgt in der Regel zwischen dem dritten und fünften Tag nach der Operation. Für insgesamt zehn Tage sollten Patienten weiche oder breiige Kost zu sich nehmen, danach erfolgt ein schrittweiser Kostaufbau mit fester Nahrung. Diese sollte sehr gut gekaut, eingespeichelt und in kleinen Mengen langsam runtergeschluckt werden.

Nach der Zwerchfellbruch-Operation kann es zu Schluckbeschwerden, Magendruck, Blähungen und Durchfall kommen. Dies sind normale Nebenwirkungen, die normalerweise innerhalb weniger Wochen wieder verschwinden.

Wie lange man nach der Zwerchfellbruch-OP krankgeschrieben wird, ist von Mensch zu Mensch verschieden. Es hängt davon ab, wie die OP verlaufen ist, wie alt der Patient ist, ob er Vorerkrankungen hat und ob die Hiatushernie bereits zu Komplikationen geführt hat. Normalerweise können Patienten 14 Tage nach der OP ihre Arbeit wieder aufnehmen. Wer einen körperlich anstrengenden Beruf hat, sollte mit seinem Arzt besprechen, wann der beste Zeitpunkt für ihn ist, mit der Arbeit wieder anzufangen.

Spaziergange können Patienten schon kurze Zeit nach dem Eingriff machen. Die Bewegung fördert die Wundheilung und reduziert das Thromboserisiko. Insgesamt dauert die Heilungsphase rund sechs Wochen. In dieser Zeit sollten Patienten belastende Aktivitäten wie das Heben schwerer Gegenstände und intensiven Sport unbedingt vermeiden. Moderate körperliche Aktivität wie leichtes Joggen oder Radfahren ist in dieser Phase aber in der Regel bereits wieder möglich. Patienten sollten allerdings mit ihrem behandelnden Arzt besprechen, ab wann welcher Sport für sie nach der Zwerchfellbruch-OP wieder unbedenklich ist.

Wenn bei Patienten eine Hiatushernien-OP notwendig ist, stellt sich für sie die Frage, in welche Klinik sie gehen sollten. Empfehlenswert ist, den Eingriff von einem Viszeralchirurgen, der sich auf Hernienchirurgie spezialisiert hat, durchführen zu lassen. Außerdem sollte die Operation am besten in einem spezialisierten Hernien-Zentrum stattfinden. Hier arbeiten Spezialisten, die den Eingriff schon sehr oft gemacht haben und sich auch mit schwierigeren Fällen und Komplikationen auskennen.

Ein Zwerchfellbruch entsteht, wenn an den Durchtrittstellen im Zwerchfell, wo etwa die Speiseröhre, Aorta oder Nervenbahnen verlaufen, das Bindegewebe geschwächt ist und instabile Lücken entstehen. Bestimmte Risikofaktoren fördern die Entwicklung eines Zwerchfellbruchs. So genügt es manchmal schon, kräftig zu niesen, damit Magenbereiche durch das Zwerchfell gedrückt werden.

Folgende Faktoren erhöhen das Risiko für einen Zwerchfellbruch:

• Entwicklungsstörungen während der Embryonalzeit: Kommt es in der Schwangerschaftsphase, in der Muskelfasern ins Zwerchfell einwachsen, zu einer Störung, entwickelt sich ein Defekt im Zwerchfell. Etwa 70 bis 80 Prozent aller paraösophagealen Zwerchfellbrüche entwickeln sich durch solch einen angeborenen Defekt.
• Starkes Übergewicht: Eine übermäßige Menge an Fettgewebe im Bauchraum (peritoneales Fett) drückt (vor allem im Liegen) auf die Organe, wodurch diese verdrängt werden und sich nach oben schieben können.
• Schwangerschaft: Das heranwachsende Kind braucht zunehmend Platz in der Bauchhöhle. Dadurch werden die Organe nach oben gedrückt. 
• Höheres Alter: Mit zunehmendem Alter wird das Bindegewebe schwächer. Ist der bindegewebsartige Halteapparat am Übergang der Speiseröhre in den Magen ausgeleiert, steigt das Risiko für einen Zwerchfellbruch. Außerdem lockern sich die Bänder zwischen Magen und Zwerchfell.
• Pressen: Ein häufiges starkes Pressen (zum Beispiel beim Stuhlgang, bei kräftigem Niesen oder chronischem Husten) erhöht den Druck auf den Bauchraum. Der Magen, der direkt unter dem Zwerchfell liegt, kann dabei durch das schwache oder defekte Zwerchfell nach oben geschoben werden.

Bei der Diagnostik geht es darum, abzuklären, ob tatsächlich ein Zwerchfellbruch vorliegt. Weiter versuchen Ärzte, die Hiatushernie zu lokalisieren, Art und Ausmaß festzustellen sowie das Risiko für Komplikationen einzuschätzen.

Zunächst führt der Arzt ein Untersuchungsgespräch mit dem Patienten und fragt, welche Symptome er hat, wie sich diese äußern und seit wann sie bestehen. Wenn der Betroffene an Sodbrennen (Reflux) leidet, ist das schon ein erster Hinweis darauf, dass ein Zwerchfellbruch vorliegen könnte. Um einen Zwerchfellbruch sicher zu diagnostizieren, kann der Arzt verschiedene Methoden einsetzen. Hierzu gehören:

• Röntgen mit Kontrastmittel: Der Patient schluckt einen Brei oder ein Getränk mit einem Kontrastmittel. Dann wird der gesamten Schluckvorgang vom Hals bis zum Magen geröntgt. Auf dem Röntgenbild ist deutlich erkennbar, ob sich die Nahrung in einem verlagerten Magenbereich befindet, um welche Zwerchfellbruchform es sich handelt und wie groß diese ist.
• Magenspiegelung (Gastroskopie): Hierbei schiebt der Arzt einen dünnen Schlauch mit integrierter Kamera durch den Mund über die Speiseröhre bis zum Magen. So bekommt er einen direkten Blick auf den Verdauungstrakt. Während der Untersuchung kann der Arzt Einschnürungen des Magens durch eine Hiatushernie und mögliche Gewebeschäden erkennen. Zudem kann er andere Ursachen für die Beschwerden wie etwa eine Magenschleimhautentzündung oder Magenkrebs abklären.
• Speiseröhrendruckmessung (Ösophagusmanometrie): Der Arzt führt über den Rachen des Patienten eine kleine Messsonde ein und überprüft mit ihr, ob es Bewegungsstörungen in der Speiseröhre gibt.
• Computertomographie (CT): Die CT wird am Übergang zwischen Brustkorb und Bauchraum durchgeführt. So lässt sich ein Zwerchfellbruch genauer beurteilen und etwa seine Größe sowie der prozentuale Anteil der verlagerten Magenbereiche feststellen.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Ein MRT wird nur bei seltenen Zwerchfellbrüchen durchgeführt.