Grüner Star (Glaukom)

Grüner Star ist der veraltete Begriff für Glaukom. Darunter versteht man verschiedene Augenerkrankungen, die den Sehnerv und die Netzhaut schädigen. Im fortgeschrittenen Stadium ist die Sehfähigkeit deutlich beeinträchtigt, unbehandelt führt ein Glaukom zur Erblindung. Da die Krankheit anfangs keine Beschwerden verursacht, lässt sie sich nur durch eine ärztliche Untersuchung frühzeitig erkennen.Ein Glaukom tritt meist erst nach dem 40. Lebensjahr auf – in dem Alter leiden 2,4 Prozent der Menschen am Grünen Star. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko für die Augenkrankheit: Ab dem 75. Lebensjahr sind 8 Prozent betroffen. Rund 970.000 Menschen sind in Deutschland am Grünen Star erkrankt, schätzt der Deutsche Blinden- und Sehbehindertenverband. Pro Jahr verlieren etwa 2.000 davon ihr Augenlicht.Der Grüne Star ist nicht zu verwechseln mit dem Grauen Star, dies sind zwei grundverschiedene Erkrankungen.

Einfach erklärt

Eine entscheidende Rolle bei der Entstehung des Grünen Stars spielt eine besondere Flüssigkeit im Auge: das Kammerwasser. Es führt der Linse und Hornhaut, die beide keine eigenen Blutgefäße besitzen, Nährstoffe zu und sorgt dafür, dass im Augeninnern ein gewisser Druck herrscht. Durch diesen Druck behält das Auge seine Kugelform. Die Kammerflüssigkeit wird im Strahlenkörper (Ziliarkörper) gebildet und fließt aus der vorderen Augenkammer durch den Kammerwinkel (Trabekelwerk), sozusagen ein Abflussrohrsystem, wieder ab. Im gesunden Sehorgan herrscht ein Gleichgewicht zwischen der Produktion und dem Abfluss der Flüssigkeit, dadurch bleibt der Augeninnendruck konstant.

Dieses Gleichgewicht kann jedoch gestört werden, zum Beispiel, wenn mehr Flüssigkeit gebildet wird, als über den Kammerwinkel abfließen kann. Die Folge: Die Kammerflüssigkeit staut sich und der Druck im Auge steigt an.
Entscheidend für die Entstehung eines Glaukoms ist allerdings nicht der absolute Druck im Augeninnern, sondern ein Missverhältnis zwischen dem Druck in den Blutgefäßen des Sehnervs und dem Augeninnendruck. Diesen Wert bezeichnen Mediziner als Perfusionsdruck. Ist zum Beispiel der Blutdruck in den Gefäßen des Sehnervenkopfs niedrig, kann bereits ein normaler Augeninnendruck zur Entwicklung eines Glaukoms führen.

Der Grüne Star tritt in verschiedenen Formen auf. Augenärzte teilen die Varianten des Glaukoms in zwei große Gruppen ein: primäre und sekundäre Glaukome.

Primäre Glaukome

Offenwinkelglaukom (Weitwinkelglaukom)
Hierbei ist zwar der Kammerwinkel im Auge weit geöffnet, weil jedoch z. B. Ablagerungen (Plaques) den Abfluss des Kammerwassers stören, entwickelt sich ein erhöhter Augeninnendruck. Mehr als 90 Prozent der Glaukomerkrankungen werden durch ein Offenwinkelglaukom verursacht, es ist somit die häufigste Form des Grünen Stars. Es entwickelt sich langsam, und der Patient bemerkt erst dann deutliche Beschwerden, wenn die Fasern des Sehnervs bereits beschädigt sind.

Engwinkelglaukom
Bei dieser deutlich selteneren Form des Grünen Stars ist der Kammerwinkel des Auges aufgrund eines organischen „Fehlers“ so flach gebaut, dass die Regenbogenhaut (Iris) den Kammerwinkel verengt.

WinkelblockglaukomEs kann vorkommen, dass bei einem engen Kammerwinkel die Regenbogenhaut plötzlich den gesamten Abfluss des Kammerwassers blockiert. Diesen Zustand nennen Ärzte Winkelblock. Dadurch steigt schlagartig der Druck im Augeninnern extrem an und kann mehr als den dreifachen Wert des Normalzustands erreichen. Der Betroffene hat Augen- und starke Kopfschmerzen, auch Übelkeit und Erbrechen können auftreten (siehe Symptome). Solch ein Glaukom-Anfall ist ein medizinischer Notfall und der Patient sollte sofort einen Arzt aufsuchen. Unbehandelt kann der Verschluss des Kammerwinkels in kurzer Zeit zu einer bleibenden Sehnervschädigung und rasch zur Erblindung führen.

Normaldruckglaukom
Es gibt Patienten, die keinen erhöhten Augeninnendruck haben, aber dennoch Schäden am Sehnerv aufweisen. Ärzte sprechen dann von einem Normaldruckglaukom. Es ist zwar eine Variante des Offenwinkelglaukoms, jedoch spielen hierbei andere Risikofaktoren, wie z. B. Durchblutungsstörungen, eine wichtige Rolle.

Angeborenes Glaukom

Es kommt zwar selten vor, dass Kinder einen angeborenen Grünen Star aufweisen, dennoch ist dies bei einem von 20.000 Säuglingen der Fall. Seit ihrer Geburt leiden sie an einer Fehlbildung des Kammerwinkels und dadurch an einer Abflussstörung des Augenwassers. Die Augenhüllen (Lederhaut und Hornhaut) sind beim Säugling noch sehr elastisch, daher kann sich eine starke Dehnung des Auges entwickeln und die jungen Patienten haben auffällig große Augen. Dies deutet leider bereits auf eine Schädigung des Sehorgans hin. Wird die Erkrankung frühzeitig erkannt und erfolgt eine operative Behandlung, kann sie jedoch meist geheilt oder zumindest schwerere Folgeschäden vermieden werden.

Sekundäre (erworbene) Glaukome

Sie entwickeln sich, wenn durch eine andere Erkrankung oder durch Entzündungen, Verletzungen, einen Tumor oder Durchblutungsstörungen des Auges der Abfluss des Kammerwassers gestört wird. Auch das Auge selbst kann Mikropartikel freisetzen, die den Kammerwinkel verstopfen, dies ist etwa beim Pigmentglaukom der Fall.

Neben dem Lebensalter können noch weitere Faktoren ein Glaukom begünstigen:

• Familiäre Vorbelastung: Sind in der Familie bereits Glaukomerkrankungen vorgekommen, ist die Wahrscheinlichkeit höher, selbst davon betroffen zu sein. Ist bei Verwandten bereits ein Offenwinkelglaukom aufgetreten, ist das Risiko für Angehörige gar um 30 Prozent erhöht, auch daran zu erkranken, zeigte eine Studie der Universitäts-Augenklinik Erlangen.
• Durchblutungsstörungen: Bluthochdruck (Hypertonie) kommt bei Glaukom-Patienten häufiger vor, aber auch ein zu niedriger oder ein stark schwankender Blutdruck können das Risiko für einen Grünen Star erhöhen.
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Arteriosklerose, die Koronare Herzkrankheit (KHK), eine Herzschwäche sowie die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) fördern die Entstehung eines Glaukoms.
• Diabetes mellitus: Bei einer Zuckerkrankheit können die Wände der Blutgefäße verändert sein und so der Blutfluss behindert werden. Dies begünstigt die Entwicklung eines Grünen Stars.
• Starke Kurzsichtigkeit: Menschen, die eine Sehschwäche ab minus 5 Dioptrien haben und daher eine schwerere Kurzsichtigkeit (Myopie) aufweisen, erkranken (unabhängig vom Augeninnendruck) häufiger an einem Glaukom.
• Hohe Weitsichtigkeit: Eine starke Weitsichtigkeit ab vier Dioptrien kann ein Glaukom ebenfalls fördern.
• Medikamente: Wer längere Zeit ein Cortison-Präparat einnimmt, kann dadurch die Entstehung eines Grünen Stars begünstigen.
• Schwere Entzündungen: Sind am oder im Auge schwere Entzündungen aufgetreten, können als Folge davon Vernarbungen oder Ablagerungen am Kammerwinkel entstehen, die den Abfluss der Augenflüssigkeit stören.
• Ethnische Zugehörigkeit: Menschen mit dunkler Hautfarbe haben ein erhöhtes Risiko, an einem Glaukom zu erkranken.

Das Tückische am Glaukom ist, dass seine Entwicklung lange Zeit unbemerkt verläuft, da es meist zunächst keine Beschwerden verursacht und sich die Sehkraft nur langsam verschlechtert, über Monate oder Jahre hinweg. Das zentrale Sehen bleibt bei der Erkrankung zunächst erhalten und die Lesefähigkeit etwa ist nicht beeinträchtigt. Nach und nach verkleinert sich jedoch von außen das Gesichtsfeld und der Betroffene nimmt Details am Rande des Blickfelds nicht mehr wahr. Erst wenn bereits mehr als 30 Prozent der Nervenfasern beschädigt sind, treten stärkere Sehstörungen wie Ausfälle (Skotome) im Gesichtsfeld auf.

Gesichtsfeldausfälle

Das Gesichtsfeld ist der Bereich, den man wahrnimmt, wenn man geradeaus sieht und das Auge nicht bewegt. Bereits in frühen Stadien eines Grünen Stars treten Ausfälle in diesem Sehbereich auf und der Betroffene nimmt einzelne Objekte nicht mehr wahr. Doch sein Gehirn ergänzt die fehlenden Informationen und „verschleiert“ so die Sehfehler.Im Laufe der Zeit nehmen diese Sehprobleme, die sich zunächst punkt- oder bogenförmig auf den Rand des wahrgenommenen Bildes beschränken, weiter zu. Je stärker das Glaukom wird, desto häufiger verteilen sich die Ausfälle auf den gesamten Sichtbereich, bis irgendwann nur noch ein sehr eingeschränkter Bereich zu erkennen ist oder es zur Erblindung kommt.

Papillenexkavation

Bei einem Glaukom tritt eine zunehmende Schädigung, genauer gesagt Aushöhlung des Sehnervenkopfes (Papillenexkavation) auf.

Retinaler Nervenfaserverlust

Der Sehnerv (Nervus opticus) besitzt ungefähr eine Million Nervenfasern. Der Grüne Star verursacht den Verlust von mehr als circa 5.000 Axonbündeln pro Jahr.

Symptome beim Glaukom-Anfall

Anders verläuft es beim Glaukom-Anfall. Durch den schlagartigen enormen Anstieg des Augeninnendrucks treten bei Betroffenen heftige Symptome auf, dazu gehören: Der Augapfel fühlt sich sehr hart an, das Auge ist gerötet, die Pupille reagiert kaum noch oder nicht mehr auf Licht (Lichtstarre). Zudem können Augenschmerzen, ein plötzlicher Sehverlust, das Sehen von Farbringen, starke (migräneartige) Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen oder Herzrhythmusstörungen auftreten.

Siegfried Priglinger, ärztlicher Direktor der Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München, erläutert im Video den Unterschied zwischen dem Grünen Star und dem Grauen Star und erklärt die Ursachen und Symptome des Grünen Stars.

Mit Hilfe einiger Untersuchungsmethoden kann der Augenarzt frühzeitig Ausfälle im Gesichtsfeld oder einen erhöhten Augendruck bei einem Patienten feststellen.

Perimetrie

Bei dieser Untersuchung sitzt der Patient vor einem Bildschirm, das eine Auge ist abgedeckt, mit dem anderen versucht er Lichtpunkte zu sehen, die an unterschiedlichen Stellen des Monitors spontan aufleuchten. Sobald er einen Punkt wahrnimmt, muss er einen Knopf drücken. Wird ein Lichtreiz nicht gesehen, bemerkt der Computer dies und steigert die Lichtstärke. Übersieht der Patient den leuchten Punkt dann immer noch, speichert der PC das ab und sendet ein Lichtsignal zu einer anderen Stelle des Bildschirms. Nach 10 bis 20 Minuten kommt dann das andere Auge dran. Anschließend wertet der Augenarzt das Ergebnis aus und kann Auffälligkeiten feststellen.

Messung des Augeninnendrucks: Applanationstonometrie

Die genaueste Methode, den Innendruck im Auge zu messen, ist die sogenannte Applanationstonometrie nach Goldmann. Bei diesem Verfahren überprüft der Arzt, wie viel Druck (Tonus) nötig ist, um einen bestimmten Bereich der Hornhaut leicht zu verformen (applanieren).
Weil die Hornhaut berührungsempfindlich ist, erhält der Patient vor der Untersuchung Augentropfen, die mit einem Betäubungsmittel (Lokalanästhetikum) versehen sind. Anschließend platziert der Augenarzt den beweglichen Messkopf eines Tonometers auf der Hornhaut im Bereich der Pupille. Nun wird die Kraft gemessen, die notwendig ist, um eine runde Fläche (Durchmesser 3,06 mm) der Hornhaut einzudrücken. Je höher die Kraft, die dafür aufgebracht werden muss, desto höher ist der Augeninnendruck und desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Sehnerv geschädigt ist.
Der normale Augeninnendruck liegt bei einem Wert zwischen 10 und 21 mmHg. Liegt der Augendruckwert zwischen 21 und 25 mmHg, ist das Risiko höher, dass ein Glaukom vorliegt oder bald auftreten könnte. Bei einem Wert über 25 mmHg ist es sehr erhöht und es müssen weitere Untersuchungen folgen.

Augeninnendruck beim Normaldruckglaukom

Auch beim Normaldruckglaukom spielt der Augeninnendruck eine bedeutende Rolle. Es hat sich gezeigt, dass bei diesen Patienten das Auge, das den höheren Innendruck besitzt, meist stärker geschädigt ist, als das mit dem niedrigeren Druckwert. Wurde der Augeninnendruck gesenkt, konnte auch das Normaldruckglaukom erfolgreich behandelt werden. Bei den Betroffenen müssen niedrigere Zieldruckwerte bestimmt werden, da der normale Wert für das Auge zu hoch ist. Da bei den Patienten zudem oft Durchblutungsstörungen vorliegen, müssen auch diese entsprechend behandelt werden.

Untersuchung mit der Spaltlampe

Mit der Spaltlampe, einem beweglichen Mikroskop, kann der Augenarzt einen Lichtstrahl auf das Auge lenken und Veränderungen der Hornhaut, der vorderen Augenkammer, des Kammerwinkels oder der Netzhaut erkennen. Die Untersuchung findet in einem dunklen Raum statt und ist für den Patienten schmerzfrei.

Der Blick in den Kammerwinkel: Gonioskopie

Besteht der Verdacht auf ein Glaukom, kann der Arzt zusätzlich den Kammerwinkel mit einer speziellen Linse untersuchen, um die Diagnose zu untermauern. Der Patient bekommt ein lokales Betäubungsmittel ins Auge getropft, dann legt der Arzt ein Kontaktglas, auf dem sich eine Gelschicht befindet, auf das Auge. Anschließend kontrolliert er, ob und wie stark der Kammerwinkel verengt ist.

Messung der Hornhautdicke: Pachymetrie

Einige Studien haben gezeigt, dass bei Glaukompatienten die Hornhaut im Auge dicker sein kann als bei gesunden Menschen. Diese Tatsache kann wiederum die Messung des Augeninnendrucks beeinflussen und fälschlicherweise zu einem zu hohen Wert (bis zu 10 mmHg Abweichung) führen.

Augenspiegelung

Der Arzt kann eine Spiegelung des Augenhintergrunds (Ophthalmoskopie) durchführen und dadurch die Gesundheit der Netzhaut und ihrer Blutgefäße sowie des Sehnervs kontrollieren. Vor der Untersuchung bekommt der Patient Augentropfen, die die Pupillen erweitern.

Überprüfung der Durchblutung des Auges

Es gibt verschiedene Untersuchungsmethoden, mit denen der Arzt die Blutzufuhr zur Netzhaut und zu den Sehnerven überprüfen kann. Dazu gehören die Röntgen-Kontrastuntersuchung (Fluoreszenzangiografie), die Wärmeabgabe des Augapfels als Grad der Durchblutung (Thermografie) sowie die Betrachtung der feinsten Blutgefäße der Netzhaut (Kapillarmikroskopie). 

Modernste Verfahren: GDX, HRT und OCT

In den vergangenen Jahren sind Messgeräte entwickelt worden, die den Sehnervenkopf und die Sehnervenfaserschicht in hoher Präzision darstellen und bereits das Frühstadium eines Glaukoms entdecken können, ohne, dass zu diesem Zeitpunkt überhaupt Ausfälle im Gesichtsfeld aufgetreten sind. Diese Verfahren ermöglichen außerdem eine genaue Einschätzung, ob der Zustand des Sehnervs stabil ist oder der Schaden seit der letzten Untersuchung fortgeschritten ist.

3D-Aufnahme des Auges: Retina Tomograph (HRT)

Mit dem Heidelberg Retina-Tomographen (HRT, auch als Laser-Scanner-Ophthalmoskop bezeichnet) kann der Augenarzt eine dreidimensionale topographische Analyse der Austrittsstelle des Sehnervs aus dem Augapfel (Papille) und der Netzhaut (Retina) anfertigen. Dadurch lässt sich eine Aushöhlung der Papille, wie sie etwa bei erhöhtem Augeninnendruck entsteht, erkennen.

Laserpolarimetrie der Nervenfaserschicht der Netzhaut (GDX)

Die GDX-Methode erfasst das dreidimensionale Bild des Sehnervenkopfs und ermittelt die genaue Nervenfaserschichtdicke im Auge. Dadurch lassen sich frühzeitig Auffälligkeiten feststellen.

Bilder des Augenhintergrunds: Optische Cohärenz-Tomographie (OCT)

Mit dieser Technik kann der Arzt Schnittbilder des Augenhintergrunds in hoher Auflösung aufnehmen. Sie funktioniert ähnlich wie eine Ultraschalluntersuchung, allerdings misst das Gerät nicht mit Schallwellen, sondern mit Laserstrahlen. So können die Schichten und die Dicke der Netzhaut genau abgebildet werden.Sobald die Diagnose Grüner Star feststeht, muss die Therapie beginnen, da einmal entstandene Schäden am Auge nicht mehr zu reparieren sind.

Ist bereits ein Sehnervenschaden entstanden, kann er nicht mehr rückgängig gemacht werden. Das Ziel der Glaukomtherapie ist es daher, weiteren Schaden am Sehorgan zu verhindern, indem der Druck im Augenapfel dauerhaft gesenkt wird und sich im Normalbereich einfindet. So werden die Zellen der Netzhaut und des Sehnervs wieder ausreichend mit Blut versorgt. Der optimale Wert für den Augeninnendruck ist allerdings von Mensch zu Mensch verschieden. Den maximalen Augendruck, den ein erkranktes Auge noch toleriert, ohne dass sich ein vorhandenes Glaukom verschlimmert, bezeichnen Ärzte als Zieldruck.

Ermittlung des Zieldrucks

Der Augenarzt berechnet den individuellen Zieldruck für einen Patienten. Dabei berücksichtigt er das Augeninnendruckprofil, das Stadium der Glaukomerkrankung, das Alter des Betroffenen und weitere Risikofaktoren.

Medikamentöse Therapie

Bei der häufigsten Form des Grünen Stars, dem Offenwinkelglaukom, reicht in der Regel eine medikamentöse Behandlung (meist in Form von Augentropfen). Grundsätzlich funktionieren deren Wirkstoffe nach zwei Mechanismen: Entweder sie reduzieren die Produktion von Augenflüssigkeit oder sie verbessern den Abfluss des Kammerwassers. Der Augenarzt kann auch eine Kombination verschiedener Präparaten verordnen.
Eine Verminderung des Kammerwassers lässt sich durch Betablocker, Carboanhydrasehemmer und Sympathomimetika bewirken. Den Abfluss des Kammerwassers verbessern sogenannte Prostaglandin-Analoga, Parasympathomimetika und Alpha-2-Sympathomimetika.
Lassen sich die Augendruckwerte trotz der medikamentösen Behandlung nicht senken oder nehmen die Gesichtsfeldeinschränkungen dadurch nicht ab, wird eine Operation oder Laserbehandlung erforderlich. Dies ist auch der Fall, wenn der Patient die Augentropfen nicht verträgt.

Operation

Trabekulektomie
Sie gilt heute als Standardoperation bei einem fortgeschrittenen Glaukom. Bei dem Eingriff öffnet der Chirurg die Lederhaut des Auges, schneidet ein Loch in die Vorderkammer und legt einen künstlichen Abfluss für überschüssiges Kammerwasser. Auf die Weise entsteht eine Art Druckventil: Steigt der Augeninnendruck an, fließt die Flüssigkeit aus der vorderen Augenkammer nach außen zur Bindehaut ab und der Druck sinkt wieder. Die OP erfolgt unter örtlicher Betäubung oder unter Vollnarkose.

Chirurgische Iridektomie
Hierbei schneidet der Chirurg mit einem Skalpell ein kleines Loch in die Regenbogenhaut. Durch diese Öffnung kann das Augenwasser von der hinteren in die vordere Augenkammer fließen. Der Patient erhält eine örtliche Betäubung. Das Verfahren kommt bei einem Winkelblockglaukom zum Einsatz.

Eröffnung des Schlemm-Kanals
Der Arzt platziert eine Sonde am Schlemm-Kanal, der einen großen Teil des Kammerwassers abführt. Von dort aus erzeugt er dann eine Öffnung zur vorderen Augenkammer. Diese Methode wird oft beim angeborenen Grünen Star angewandt.

Laser-Behandlung

Laser-Trabekuloplastik
Mit einem Laserstrahl beschießt der Augenarzt den Kammerwinkel (Trabekelwerk) und setzt dort etwa 100 kleine Erhitzungsherde. Dadurch schrumpft das Gewebe und die Poren vergrößern sich, wodurch das Kammerwasser besser abfließen kann. Der Eingriff wird unter örtlicher Betäubung in der Augenarztpraxis durchgeführt, der Patient kann anschließend nach Hause gehen.

Laser-Iridotomie
Mit einem Laser stanzt der Arzt ein kleines Loch in die Regenbogenhaut. Es dient dazu, dass das Augenwasser von der hinteren in die vordere Augenkammer fließen kann. Die Iridotomie wird unter lokaler Betäubung durchgeführt und hilft bei der Behandlung eines Winkelblock- oder Pigmentglaukoms.

Zyklophotokoagulation
Mit einem Laserstrahl verödet der Arzt jenen Teil des Ziliarkörpers, der die Flüssigkeit im Auge produziert. Dadurch sinkt die Produktionund somit auch der Augendruck. Der Patient ist in der Regel örtlich betäubt.

Neurostimulation des Sehnervs

Bei dieser Methode stimulieren elektrische Reize Zellen und Fasern des Sehnervs, um ihre Regeneration zu unterstützen. Mit Hilfe dieses Verfahrens konnten bereits Gesichtsfeldausfälle erfolgreich behandelt werden.
Bei jeder Therapiemethode ist es notwendig, dass der Patient regelmäßige Kontrolluntersuchungen wahrnimmt. Nur so kann der Augenarzt beurteilen, ob die Behandlung ausreicht oder eine andere besser wäre.

Siegfried Priglinger, ärztlicher Direktor der Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München, erläutert im Video die Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten bei Grünem Star und wie Sie der Augenerkrankung vorbeugen können.

Die einzige Methode, einem Grünen Star vorzubeugen, ist die regelmäßige Kontrolluntersuchung beim Augenarzt. Ein Sehnerv-Check verbunden mit einer Messung des Augeninnendrucks ermöglicht die frühzeitige Feststellung eines Glaukoms. Personen, die zwischen 40 und 60 Jahre alt sind, und keine Risikofaktoren haben, sollten alle zwei Jahre eine Kontrolluntersuchung wahrnehmen. Bei Menschen, die Risikofaktoren aufweisen oder über 60 Jahre alt sind, sollte einmal pro Jahr eine augenärztliche Vorsorgeuntersuchung erfolgen. Wenn allerdings Glaukomerkrankungen in der Familie vorkommen, ist es ratsam, schon vor dem 40. Lebensjahr regelmäßig einen Augenarzt aufzusuchen, um Grünen Star frühzeitig zu erkennen. Ebenfalls ist es wichtig, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Diabetes mellitus ausreichend zu behandeln, um eine Schädigung des Sehnervs zu vermeiden.

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