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Metformin

Metformin ist der Klassiker unter den Medikamenten bei Typ-2-Diabetes. Alles über die Nebenwirkungen, Wirkung und Anwendung.

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Inhaltsverzeichnis
Gelbes Tablettenröhrchen mit weißen Tabletten

© Imago Images

Zusammenfassung:

  • Definition:  Ein Wirkstoff zur Behandlung von Typ-2-Diabetes, vor allem bei zusätzlichem Übergewicht; gilt als Medikament der ersten Wahl, wenn Umstellung der Ernährung und mehr Bewegung nicht genügend erfolgreich waren; zählt zur Wirkstoffgruppe der Biguanide
  • Wirkung: senkt den Blutzuckerspiegel, vermindert zusätzlich das Hungergefühl und unterstützt die Gewichtsabnahme
  • Nebenwirkungen: betreffen oft den Magen-Darm-Trakt, z.B. Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Appetitmangel, Bauchschmerzen, aber auch veränderter Geschmackssinn, Vitamin-B12-Mangel, selten Laktatazidose
  • Gegenanzeigen und Wechselwirkungen: Überempfindlichkeit gegenüber Metformin, Laktatazidose, diabetische Ketoazidose; Anwendung für Typ-2-Diabetikerinnen in der Schwangerschaft ist möglich; Wechselwirkungen mit vielen Medikamenten, z.B. Kortison, Entwässerungsmittel (Diuretika) oder Blutdrucksenker (z.B. ACE-Hemmer)
  • Anwendungsgebiete: Bei Typ-2-Diabetes, vor allem bei Übergewichtigen; ohne Zulassung (off label) manchmal bei Schwangerschaftsdiabetes oder PCO-Syndrom
  • Anwendung: als Tabletten oder Trinklösung, Einnahme mehrmals täglich zu oder nach den Mahlzeiten, Tabletten mit verschiedenen Dosierungen erhältlich, Metformin allein oder in Kombination mit anderen blutzuckersenkenden Medikamenten
  • Alternative: z.B. Gliptine, Sulfonylharnstoffe, Flozine

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Was ist Metformin?

Metformin ist ein Wirkstoff, den Ärzte schon seit langem zur Behandlung von Typ-2-Diabetes einsetzen, besonders bei Zuckerkranken mit Übergewicht. Es ist eines der ältesten Diabetesmedikamente und heute das Mittel der Wahl in der Therapie des Typ-2-Diabetes. Chemisch betrachtet gehört der Wirkstoff zur Klasse der Biguanide.

Typ-2-Diabetiker nehmen Metformin oral in Form von Tabletten ein, wenn Veränderungen des Lebensstils wie eine Ernährungsumstellung oder mehr Bewegung keinen ausreichenden Erfolg erbracht haben – der Patient also nicht abgenommen hat und die Blutzuckerwerte weiterhin zu hoch sind. Solche über den Mund (oral) aufgenommenen Medikamente gegen Diabetes heißen auch orale Antidiabetika. Metformin senkt den Blutzuckerspiegel über verschiedene Mechanismen. Zudem schützt das Medikament vor den gefährlichen Folgeerkrankungen des Typ-2-Diabetes, zum Beispiel vor einem Herzinfarkt oder Schlaganfall. Langfristig kann ein schlecht eingestellter Blutzuckerspiegel erhebliche Schäden an den Gefäßen (z.B. Augen, Nieren) und Nerven verursachen.

Metformin gilt als gut verträglich, kann aber vor allem zu Beginn der Einnahme einige Nebenwirkungen, besonders im Magen-Darm-Trakt, verursachen.

Metformin ohne Rezept

In Deutschland ist Metformin verschreibungspflichtig beziehungsweise rezeptpflichtig. Ärzte müssen also ein Rezept ausstellen, welches Sie entweder in der stationären Apotheke vor Ort oder online im Internetversandhandel vorlegen müssen. Metformin ohne Rezept abzugeben, ist Apothekern nicht erlaubt. Zahlreiche dubiose Quellen bieten das Medikament dennoch ohne Rezeptpflicht im Internet an und das birgt einige Risiken:

  • Die Dosierung des Wirkstoffs im Arzneimittel kann zu niedrig oder zu hoch sein.
  • Gefälschte Medikamente enthalten oft noch andere Stoffe – welche das genau sind, ist auf der Verpackung nicht ersichtlich.
  • Die Herstellung dieser Medikamente erfolgt nicht unter den gängigen und sicheren Produktionsstandards – es können Verunreinigungen enthalten sein.

Metformin: Wirkung

Ärzte setzen Metformin bei Insulinresistenz entweder als alleiniges Medikament oder in Kombination mit anderen Diabetesarzneien ein – je nach zusätzlichen Erkrankungen. Insulinresistenz bedeutet, dass die Bauchspeicheldrüse von Typ-2-Diabetikern zwar noch geringe Mengen an Insulin produziert, aber die Wirkungdes blutzuckersenkenden Hormons an den Zellen eingeschränkt ist. Sie sind unempfindlich (resistent) gegenüber dem Insulin geworden und können den Zucker schlechter aus dem Blut aufnehmen. Damit fehlt ihnen der „Treibstoff“ für ihren Stoffwechsel, während sich der Zucker im Blut ansammelt. Der Blutzuckerspiegel ist damit zu hoch.

Wie wirkt Metformin? 

Metformin senkt den Blutzuckerspiegel bei Typ-2-Diabetes über verschiedene Wirkmechanismen.

Der Wirkstoff:

  • hemmt die Produktion von Glukose in der Leber (Glukoneogenese) – es gelangt weniger Zucker ins Blut. Dies gilt als Hauptwirkung des Metformins.
  • verzögert die Aufnahme von Glukose in den Darm und senkt so den Blutzuckerspiegel nach den Mahlzeiten (postprandialer Blutzuckerwert).
  • bremst den Umbau von Glykogen zu Glukose in der Leber (Glykogenolyse). Glykogen ist eine Speicherform von Kohlenhydraten in der Leber und den Muskeln.
  • verringert die Insulinresistenz und macht die Zellen wieder empfindlicher für das blutzuckersenkende Hormon. Sie sprechen stärker auf das Insulin an und können es besser verwerten.
  • steigert die Aufnahme von Glukose in verschiedene Gewebe, zum Beispiel in die Muskelzellen und das Fettgewebe.
  • senkt die Blutfettwerte.

Zusätzlich dämpft Metformin das Hungergefühl und unterstützt so die Gewichtsabnahme. In aller Regel verhindert das Medikament Unterzuckerungen, sogenannte Hypoglykämien.

Metformin senkt den Blutzucker manchmal nicht ausreichend und das Medikament bringt nicht den gewünschten Effekt. Dies scheint vor allem bei Menschen mit Typ-2-Diabetes der Fall zu sein, die zu Beginn der Behandlung höhere Langzeitblutzuckerwerte (HbA1c) hatten (7,5 bis 8), wie eine Studie ergab. Der HbA1c zeigt, wie gut der Blutzucker langfristig eingestellt ist. Je höher dieser Wert, desto schlechter sind die Blutzuckerwerte eingestellt. Es sind noch zusätzliche blutzuckersenkende Medikamente nötig, wenn Metforminallein den Blutzucker nicht genügend senkt. Die Bestimmung des HbA1c zu Beginn der Behandlung liefert wahrscheinlich den wichtigsten Anhaltspunkt dafür, ob Metformin als Therapie versagt oder ausreichend hilft.

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Metformin: Nebenwirkungen

Metformin gilt allgemein als gut verträglich. Dennoch kann es – wie jedes Medikament – einige Nebenwirkungen haben. Sie treten besonders zu Beginn der Diabetes-Behandlung auf und bessern sich dann in der Regel innerhalb von einigen Tagen oder Wochen. Die unerwünschten Wirkungen betreffen vor allem den Verdauungstrakt. Folgende Nebenwirkungen (nach Häufigkeit) sind bei Metformin bekannt:

  • Magen-Darm-Trakt: Metformin kann Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Appetitmangel und Bauchschmerzen hervorrufen. Die Nebenwirkungen fallen weniger intensiv aus, wenn Metformin zu den Mahlzeiten eingenommen wird.
  • Gestörter Geschmackssinn: zum Beispiel metallischer Geschmack im Mund.
  • Verminderter Vitamin-B12-Spiegel im Blut: die Symptome können extreme Müdigkeit (Fatigue), Missempfindungen wie Kribbeln, eine wunde und rote Zunge sowie eine blasse oder gelbe Haut sein.
  • Wassereinlagerung: Metformin kann auch mit einer Wassereinlagerung (Ödem) verbunden sein - Schwellungen und eine Gewichtszunahme sind mögliche Anzeichen.
  • Laktatazidose: Sehr selten verursacht Metformin eine Laktatazidose, also eine Übersäuerung des Körpers durch Milchsäure. Das Krankheitsbild ist ein Notfall, bei dem Sie den Notarzt verständigen müssen. Eine Laktatazidose wurde zum Beispiel bei Menschen mit einer Niereninsuffizienz beobachtet. Um das Risiko für eine Laktatazidose abzuschätzen, erfassen Ärzte immer chronische Begleiterkrankungen, die ein Patient womöglich mitbringt. Die Laktatazidose kann Muskelschmerzenhervorrufen, wenn die Muskulatur übersäuert.

Metformin: Gegenanzeigen und Wechselwirkungen

Für Metformin sind einige Gegenanzeigen (Kontraindikationen) zu beachten. In folgenden Fällen sollten Typ-2-Diabetiker Metformin nicht anwenden:

  • Überempfindlichkeit gegenüber Metformin
  • Laktatazidose
  • Diabetische Ketoazidose, diabetisches Koma – der Stoffwechsel ist entgleist
  • Schwere chronische Niereninsuffizienz – wenn die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) weniger als 30 ml/min beträgt. Die GFR ist ein Maß für die Nierenfunktion.
  • Schwere Infektionen
  • Leberinsuffizienz
  • Schwere COPD
  • Asthma
  • Herzinfarkt
  • Akute oder instabile Herzinsuffizienz – bei chronisch stabiler Herzinsuffizienz ist der Einsatz von Metformin möglich.
  • Schock
  • Alkoholismus, Alkoholvergiftung
  • Fasten
  • Vor Operationen

Besprechen Sie immer mit Ihrem Arzt, ob Sie Metformin anwenden dürfen oder ob es in Ihrem Fall mögliche Gegenanzeigen gibt.

Metformin und Schwangerschaft

Metformin in der Schwangerschaft haben Ärzte bisher meist nur zurückhaltend eingesetzt. Denn der Wirkstoff kann die Plazentaschranke überwinden und die Folgen für das Ungeborene waren unklar. Allerdings scheint Metformin für das Ungeborene nicht gefährlich zu sein.

Die Europäische Arzneimittelkommission hat Metformin (2022) in der Schwangerschaft zur Weiterbehandlung von Typ-2-Diabetes zugelassen, aber nicht zur Therapie von Schwangerschaftsdiabetes (Gestationsdiabetes) und dem Polycystischen Ovarsyndrom „PCO“ (hier nur „off label“, siehe unten). Metformin können Ärzte in der Schwangerschaft zusätzlich oder als Alternative zu Insulin in Betracht ziehen.

Embryotox.de, die Webseite der Berliner Charité, empfiehlt jedoch weiterhin Insulin als Medikament der ersten Wahl für schwangere Frauen mit Diabetes. Metformin könne in der Schwangerschaft nur für übergewichtige Frauen eine Alternative sein. Einen Schwangerschaftsdiabetes behandeln Ärzte in der Regel auch weiterhin mit Humaninsulin.

Metformin und Wechselwirkungen

Metformin kann Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten erzeugen, wenn Sie diese gleichzeitig eingenommen werden. Beispiele sind:

  • Glukokortikoide („Kortison“): Die Medikamente setzen Ärzte bei Entzündungen, Immunreaktionen oder chronischen Lungenkrankheiten wie Asthma und COPD ein. Sie können die Wirkung von Metformin herabsetzen, die Gefahr einer Überzuckerung steigt.
  • Beta-2-Sympathomimetika (bei Asthma, COPD) können die blutzuckersenkende Wirkung von Metformin vermindern.
  • Entwässerungsmittel (Diuretika) können die Wirkung von Metformin reduzieren.
  • Blutdrucksenker, zum Beispiel ACE-Hemmer, können die Wirkung von Metformin verstärken.
  • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), etwa gegen Schmerzen oder bei Rheuma, können die Wirkung von Metformin verstärken.
  • Cimetidin (bei Sodbrennen) verlängert die Wirkung von Metformin. Sie müssen eventuell die Metformin-Dosis verringern.
  • Bei Untersuchungen mit jodhaltigen Kontrastmitteln unterbrechen Ärzte die Metformin-Behandlung. Diese Kontrastmittel können die Nierenfunktion stören, die Ausscheidung von Metformin beeinträchtigen und das Risiko für eine Laktatazidose steigen lassen.
  • Der übermäßige Konsum von Alkohol stört die Funktion der Leber. Metformin kann zu einer Übersäuerung des Blutes führen.

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Metformin: Anwendungsgebiete

Ärzte verschreiben Metformin bei Diabetes vom Typ-2. Es gilt als Medikament der ersten Wahl. Es hilft speziell Diabetikern, die übergewichtig sind und bei denen eine Ernährungsumstellung und mehr Bewegung keinen Erfolg gebracht haben. Denn Metformin macht die Zellen wieder empfindlicher für Insulin und unterstützt beim Abnehmen.

Metformin wird entweder als alleinige Therapie eingesetzt oder das Medikament wird mit anderen oralen Antidiabetika beziehungsweise Insulinen kombiniert.

Weitere Anwendungsgebiete von Metformin

Manchmal setzen Ärzte Metformin auch für Therapien ein, für die der Wirkstoff keine Zulassung besitzt. „Off label use“ ist der englische Fachbegriff dafür. Beispiele sind:

  • Diabetes in der Schwangerschaft (Gestationsdiabetes): Nur in Ausnahmefällen wird Metformin verschrieben. Insulin ist das Mittel der ersten Wahl.
  • Polyzystisches Ovarialsyndrom (PCO): Metformin kann auch bei PCO helfen. Dies ist eine Funktionsstörung der Eierstöcke, die meist junge Frauen betrifft und die Eizellreifung stört. Frauen mit PCO haben eine unregelmäßige oder fehlende Menstruation. Zudem lassen sich erhöhte Mengen des männlichen Geschlechtshormons Testosteron in ihrem Körper nachweisen, was unter anderem zu einer verstärkten Körperbehaarung führt. Auch Übergewicht und eine Insulinresistenz mit einer gestörten Zuckerverwertung sind bei Frauen mit PCO oft zu beobachten. Das Krankheitsbild ist ein häufiger Grund für Unfruchtbarkeit und unerfüllten Kinderwunsch, eine Schwangerschaft auf „normalem“ Weg ist oft nicht möglich. Metformin kann bei Patientinnen mit PCO und Kinderwunscheventuell helfen, schwanger zu werden. Ist die Schwangerschaft eingetreten, sollten Frauen das Metformin wieder absetzen.

Metformin gibt es als Tabletten oder Trinklösung. Die Anwendung von Metformin geschieht oral, also über den Mund. Metformin-Tabletten gibt es in verschiedenen Dosierungen. Zunächst beginnen Ärzte mit einer niedrigen Metformin-Dosierung, die sie dann allmählich steigern. Der Hintergrund ist, dass die Metformin-Therapie durch eine schrittweise Steigerung besser verträglich ist und die Nebenwirkungen meist geringer ausfallen.

Metformin: alleine oder in Kombination 

Metformin verschreiben Ärzte entweder als alleinige Behandlung des Typ-2-Diabetes (Monotherapie). Der Wirkstoff lässt sich aber auch mit anderen Antidiabetika kombinieren, wenn der Blutzuckerspiegel nicht ausreichend sinkt.

So ist zum Beispiel die Kombination der Wirkstoffe Metformin und Sitagliptin für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes zugelassen, bei denen die Umstellung der Ernährung und Bewegung den Blutzuckerspiegel nicht ausreichend senken konnten. Eine feste Kombination aus Metformin und Sitagliptin in einer Tablette eignet sich auch für Diabetiker, die bereits beide Wirkstoffe als einzelne Tabletten einnehmen. So „sparen“ sie Tabletten ein und müssen weniger schlucken.

Metformin/Sitagliptin lässt sich zudem mit einem Medikament aus der Gruppe der Sulfonylharnstoffe oder mit einem Insulin verbinden.

Metformin: Einnahme 

Die Metformin-Einnahme erfolgt mehrmals täglich (meist zwei bis dreimal). Die Frage, ob Metformin vor oder nach dem Essen eingenommen wird, lässt sich so beantworten: Nehmen Sie die Tabletten zu oder nach den Mahlzeiten ein. So ist das Medikament besser verträglich als auf nüchternen Magen.

Ein Beispiel: Wenn Sie Ihre Tagesdosis Metformin auf zwei Tagesdosen aufteilen, nehmen Sie eine Tablette morgens zum oder nach dem Frühstück, die andere zum oder nach dem Abendessen.

Wichtig bei der Metformin-Einnahme ist auch, dass Sie Alkohol möglichst meiden. Auf jeden Fall müssen Sie Ihren Alkoholkonsum deutlich reduzieren. Denn: Metformin und größere Mengen Alkohol vertragen sich nicht – es können Nebenwirkungen wie eine Laktatazidose eintreten.

Metformin: Anwendung

Metformin gibt es als Tabletten oder Trinklösung. Die Anwendung von Metformin geschieht oral, also über den Mund. Metformin-Tabletten gibt es in verschiedenen Dosierungen. Zunächst beginnen Ärzte mit einer niedrigen Metformin-Dosierung, die sie dann allmählich steigern. Der Hintergrund ist, dass die Metformin-Therapie durch eine schrittweise Steigerung besser verträglich ist und die Nebenwirkungen meist geringer ausfallen.

Metformin: alleine oder in Kombination 

Metformin verschreiben Ärzte entweder als alleinige Behandlung des Typ-2-Diabetes (Monotherapie). Der Wirkstoff lässt sich aber auch mit anderen Antidiabetika kombinieren, wenn der Blutzuckerspiegel nicht ausreichend sinkt.

So ist zum Beispiel die Kombination der Wirkstoffe Metformin und Sitagliptin für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes zugelassen, bei denen die Umstellung der Ernährung und Bewegung den Blutzuckerspiegel nicht ausreichend senken konnten. Eine feste Kombination aus Metformin und Sitagliptin in einer Tablette eignet sich auch für Diabetiker, die bereits beide Wirkstoffe als einzelne Tabletten einnehmen. So „sparen“ sie Tabletten ein und müssen weniger schlucken.

Metformin/Sitagliptin lässt sich zudem mit einem Medikament aus der Gruppe der Sulfonylharnstoffe oder mit einem Insulin verbinden.

Metformin: Einnahme

Die Metformin-Einnahme erfolgt mehrmals täglich (meist zwei bis dreimal). Die Frage, ob Metformin vor oder nach dem Essen eingenommen wird, lässt sich so beantworten: Nehmen Sie die Tabletten zu oder nach den Mahlzeiten ein. So ist das Medikament besser verträglich als auf nüchternen Magen.

Ein Beispiel: Wenn Sie Ihre Tagesdosis Metformin auf zwei Tagesdosen aufteilen, nehmen Sie eine Tablette morgens zum oder nach dem Frühstück, die andere zum oder nach dem Abendessen.

Wichtig bei der Metformin-Einnahme ist auch, dass Sie Alkohol möglichst meiden. Auf jeden Fall müssen Sie Ihren Alkoholkonsum deutlich reduzieren. Denn: Metformin und größere Mengen Alkohol vertragen sich nicht – es können Nebenwirkungen wie eine Laktatazidose eintreten.

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Metformin: Alternativen

Es gibt eine ganze Reihe von Medikamenten, mit denen Ärzte einen Typ-2-Diabetes behandeln können. Nummer eins unter den oralen Antidiabetika ist aber nach wie vor der Wirkstoff Metformin. Es gilt als gut verträglich und eignet sich besonders gut für übergewichtige Menschen, weil sie davon nicht weiter zunehmen. Zudem birgt der Wirkstoff nur ein sehr geringes Risiko für eine Unterzuckerung.

Bei einigen Patienten lässt sich der Blutzuckerspiegel jedoch nicht ausreichend durch Metformin senken. In diesem Fall kombinieren Ärzte den Wirkstoff mit anderen oralen Antidiabetika oder Insulinen. Manche Patienten müssen Metformin absetzen, wenn sie zu starke Nebenwirkungen haben. Allerdings gilt hier: Ein plötzliches Absetzen von Metformin ist nicht empfohlen. Die kurzfristige oder selbstständige Umstellung der Diabetestherapie ohne zusätzliche Blutzuckerkontrollen kann den Glukosestoffwechsel entgleisen lassen. Setzen Sie Metformin immer nur nach Rücksprache mit Ihrem Arzt ab.

Es gibt einige Metformin-Alternativen. Beispiele:

  • Gliptine (DPP4-Hemmer): Sie erhöhen die Insulinfreisetzung aus der Bauchspeicheldrüse. Ärzte können die Medikamente anstelle, nach oder zusätzlich zu Metformin verschreiben. Wirkstoffbeispiele sind Sitagliptin, Vildagliptin oder Saxagliptin.
  • Sulfonylharnstoffe: Sie steigern die Freisetzung von Insulin aus der Bauchspeicheldrüse. Ärzte verschreiben sie heute jedoch seltener, weil Studien auf ein erhöhtes Herz-Kreislauf-Risiko durch die Einnahme hindeuten. Wirkstoffbeispiele sind Glibenclamid, Glipizid oder Glimepirid.
  • Flozine (SGLT-2-Hemmer): Medikamente aus dieser Wirkstoffgruppe verstärken die Ausscheidung von Glukose über den Urin. Wirkstoffe sind beispielsweise Dapagliflozin oder Empagliflozin.
  • GLP-1-Analoga (Inkretin-Analoga): Sie regulieren die Ausschüttung von Insulin aus der Bauchspeicheldrüse bei der Nahrungsaufnahme und bremsen den Appetit. Wirkstoffbeispiele sind Liraglutid, Exenatide oder Dulaglutid.
  • Alpha-Glukosidase-Hemmer: Sie verlangsamen die Aufnahme von Zucker im Darm. Wirkstoffe sind zum Beispiel Acarbose oder Miglitol.
  • Glinide: Die Medikamente sorgen dafür, dass die Bauchspeicheldrüse mehr Insulin ausschüttet. Häufig eingesetzte Wirkstoffe sind zum Beispiel Repaglinid oder Nateglinid. Glinide dürfen Ärzte nur noch in begründeten Einzelfällen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnen.
  • Glitazone (Insulinsensitizer): Die Medikamente erhöhen die Empfindlichkeit der Zellen gegenüber Insulin. Nur noch der Insulinsensitizer Pioglitazon besitzt in Deutschland eine Zulassung (Rosiglitazon wurde vom Markt genommen). Es ist kein Medikament der ersten Wahl bei Typ-2-Diabetes: Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte BfArM rät, Pioglitazon aufgrund eines gering erhöhten Risikos für Blasenkrebs nur noch bei bestimmten Patienten in begründeten Einzelfällen einzusetzen.
  • Insuline: Sie kommen für Typ-2-Diabetiker in Frage, wenn orale Antidiabetika nicht mehr ausreichend wirksam sind und den Blutzuckerspiegel nicht genügend senken.
Quellen
  • Bielinski S J et al.: Predictors of Metformin Failure: Repurposing Electronic Health Record Data to Identify High-Risk Patients; The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism; 2023; DOI: https://doi.org/10.1210/clinem/dgac759
  • Online Informationen Embryotox, Pharmakovigilanz - und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Charité-Universitätsmedizin Berlin: www.embryotox.de; Abruf: 03.10.2024
  • Online Informationen Deutsche Diabetes Hilfe. Diabetes Typ 2: Medikamente: www.diabetesde.org; Abruf: 03.10.2024
  • Online Informationen Deutsche Diabetes Hilfe. Medikamentöse Therapie bei Diabetes Typ 2: www.diabetesde.org; Abruf: 03.10.2024
  • Online Informationen Diabinfo – das Diabetesportal: www.diabinfo.de; Abruf: 30.10.2024
  • Online Informationen Deutsche Diabetes Gesellschaft (DGG): www.ddg.info; Abruf: 03.10.2024
  • Online Informationen Gelbe Liste: www.gelbe-liste.de; Abruf: 03.10.2024
  • Online Informationen Deutsche Herzstiftung: www.herzstiftung.de; Abruf: 03.10.2024
  • Online Informationen Pharmakovigilanz und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Charité-Universitätsmedizin Berlin: www.embryotox.de; Abruf: 03.10.2024
  • Online Informationen Deutsches Herzzentrum München (DHZ): www.dhm.mhn.de; Abruf: 03.10.2024
  • Online Informationen DocCheck: www. flexikon.doccheck.com; Abruf: 03.10.2024
  • Online Informationen Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM): www.bfarm.de; Abruf: 03.10.2024
  • Online Informationen Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA): www.g-ba.de; Abruf: 03.10.2024
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