Geschlechtsangleichung

Stimmen biologisches Geschlecht und Geschlechtsidentität einer Person nicht überein, kann ein großer Leidensdruck entstehen. Die Geschlechtsidentität beschreibt das Zugehörigkeitsgefühl eines Menschen zu einem Geschlecht. Dabei kann die Geschlechtsidentität einer Person ihrem biologischen Geschlecht entsprechen, sie kann aber auch als davon verschieden empfunden und erlebt werden. Stimmen soziales und biologisches Geschlecht nicht überein, sprechen Psychologen von einer Geschlechtsinkongruenz oder einer Genderinkongruenz. Leidet eine Person unter der von außen falsch zugeschriebenen Geschlechtszugehörigkeit, spricht man von einer Geschlechts- oder Genderdysphorie.

Die WHO bezeichnete eine Geschlechtsinkongruenz bis 2019 noch als eine Geschlechtsidentitätsstörung und zählte sie zu den Verhaltens- und Persönlichkeitsstörungen. Diese Klassifizierung ist aus zweierlei Sicht falsch. Zum einen pathologisiert sie Transidentität und zum anderen legt sie nahe, sie könne oder müsse sogar geheilt werden. In der neuen Version der ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems), die im Januar 2022 in Kraft trat, wird der Begriff „Geschlechtsidentitätsstörung“ durch „Geschlechtsinkongruenz“ ersetzt.

Durch eine sogenannte Geschlechtsangleichung, der Fachbegriff lautet geschlechtsangleichende Operation oder kurz GAOP, können Ärzte die körperlichen Merkmale durch Hormonbehandlung und/oder chirurgische Eingriffe verändern. Die Gesamtheit der geschlechtsangleichenden Maßnahmen, seien sie medizinisch, juristisch oder sozial, nennt man Transition.

Der früher gängige Begriff für eine geschlechtsanpassende Operation lautete Geschlechtsumwandlung. Dies ist jedoch nicht nur eine falsche, sondern auch diffamierende Bezeichnung, denn wer sich einer geschlechtsangleichenden Operation unterzieht, wandelt nicht sein Geschlecht um, sondern gleicht die äußeren Geschlechtsmerkmale der Geschlechtsidentität an.

Heutzutage gibt es verschiedene feminisierende und maskulinisierende Eingriffe für eine Geschlechtsangleichung. Bei Transidentität eine OP vornehmen zu lassen, geht allerdings nicht ohne Weiteres. Betroffene Personen müssen für eine Geschlechtsangleichung gewisse Voraussetzungen erfüllen und eine Reihe von Untersuchungen hinter sich bringen.

Voraussetzungen für Kinder und Jugendliche

Zunächst einmal gibt es für eine Geschlechtsangleichung eine Altersgrenze. Laut Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie ist Volljährigkeit, also ein Mindestalter von 18 Jahren, empfohlen, um sich bei Transidentität operativ behandeln zu lassen. Hormone sind ab dem 16. Lebensjahr möglich.

Bevor jedoch bei Jugendlichen mit dem Wunsch nach einer Geschlechtsangleichung Hormone zum Einsatz kommen – zunächst im Zuge der pubertätshemmenden, dann der geschlechtsangleichenden Maßnahmen –, steht zunächst eine psychotherapeutische Behandlung an.

Anders verhält es sich derzeit noch, wenn sich ein Kind bei der Geburt anhand der Geschlechtsmerkmale nicht eindeutig einem männlichen oder weiblichen biologischen Geschlecht zuordnen lässt. Sind Merkmale des männlichen und weiblichen Geschlechts vorhanden, sodass zum Beispiel die äußere Erscheinung weiblich ist, sich jedoch im Bauchraum Hoden ausbilden, deren Testosteron die Körperzellen jedoch nicht verarbeiten können, sprechen Experten von Intersexualität. Operationen sind hier schon in den ersten Jahren oder direkt nach der Geburt möglich. Es gibt jedoch bereits einen Gesetzesentwurf des Bundesjustizministeriums, der solche OPs vor dem 14. Lebensjahr künftig verbieten will, wenn weder gesundheitliche noch Lebensgefahr besteht.

Voraussetzungen für eine GAOP bei Erwachsenen

Erwachsene benötigen zwei Gutachten, die bestätigen, dass sie transsexuell sind, sowie eine Anzeige der Notwendigkeit einer Geschlechtsangleichung von einem Arzt, der im Bereich der Transsexualität erfahren ist und mit dem Patienten schon längere Zeit zusammengearbeitet hat.

Die „Standards of Care“ der World Professional Association for Transgender Health (WPATH) empfehlen zudem, dass Betroffene vor einer geschlechtsangleichenden Operation mindestens zwölf Monate lang in der angestrebten Geschlechterrolle gelebt haben sollten und sich mindestens ein halbes Jahr bis acht Monate einer sogenannten gegengeschlechtlichen Hormonbehandlung unterzogen haben.

Eine Geschlechtsangleichung ist eine medizinische Herausforderung. Entsprechend arbeiten im Prozess einer Geschlechtsanpassung verschiedene Experten zusammen, unter anderem wird ein Arzt für plastische Chirurgie den operativen Eingriff vornehmen, gegebenenfalls unterstützt von einem Urologen oder Gynäkologen sowie Gefäß- und Nervenchirurgen, ein Endokrinologe kümmert sich bei Transidentität um die Hormonbehandlung, ein Psychologe betreut den Patienten oder die Patientin auf seinem Weg.

Die geschlechtsangleichende Operation von der Frau zum Mann umfasst mehrere Schritte. Selbige sind optional. Nicht alle, die eine Frau-zu-Mann-OP vornehmen lassen möchten, müssen sämtliche Schritte durchlaufen. Entsprechend ist eine Geschlechtsangleichung von Frau zu Mann immer ein individueller Vorgang – und sowohl abhängig von den Wünschen des trans* Mannes, der die OP, durchführen lassen möchte als auch davon, ob bereits geschlechtsangleichende Operationen stattgefunden haben.

Wenn der Patient es wünscht, können die Ärzte beispielsweise bei einer Geschlechtsangleichung von der Frau zum Mann die Genitalien anpassen. Möglich sind hier zum Beispiel:

• Penoid-Aufbau: Um einen auch Phalloplastik genannten Penisersatz zu konstruieren, ist ein recht aufwendiger Eingriff notwendig. Die Ärzte formen dabei aus körpereigenem Gewebe einen Penis. Das körpereigene Gewebe kann dabei aus dem Unterarm, seltener dem Oberarm, der Bauch- oder Rückenmuskulatur stammen. Meistens wird das Gewebe aus dem breitesten Rückenmuskel entnommen (Latissimus-dorsi-Plastik), die Ergebnisse sind zufriedenstellender und das Risiko ist im Vergleich zur Bauchmuskel-Plastik geringer. Ein Penoid ist die nächste Annäherung an einen natürlichen Penis. Eine Erektion lässt sich, wenn gewünscht, mittels einer Erektionspumpe erreichen.
• Klitorispenoid-Bildung: Wer sich für einen Klitorispenoid, auch Klitpen genannt, entscheidet, wählt einen weniger schweren Eingriff. Die Chirurgen mobilisieren und strecken die Klitoris und verlängern die Harnröhre über die kleinen Schamlippen hinaus. So können Betroffene im Stehen Wasser lassen. Ein Klitpen ist mit etwa einem bis vier Zentimetern recht kurz, versteift sich aber bei Erregung, wenn auch ohne Ejakulation.

Des Weiteren ist es unter anderem möglich, die Gebärmutter und die Eierstöcke entfernen zu lassen, eine Eichel nachzubilden, eine oder zwei Hodenprothesen sowie einen Hodensack aufzubauen. Ein wichtiger Schritt im Prozess von der Frau zum Mann ist für viele zudem die Brustverkleinerung oder -entfernung (Mastektomie). Die operativen Eingriffe sind allerdings nur ein Teil des Geschlechtsangleichung-Ablaufs. Zuvor sollte immer auch mindestens eineinhalb Jahre lang eine Psychotherapie stattgefunden und der Betroffene mindestens ein halbes Jahr lang gegengeschlechtliche Hormone eingenommen haben. Zudem führt der Arzt vor der Operation ein Gespräch mit dem Betroffenen, in er und der Patient erörtern, welche Verfahren gewünscht beziehungsweise sinnvoll oder überhaupt möglich sind, welche Risiken bestehen und wie der Eingriff ablaufen wird.

Erster Teil der Angleichung

Analog zur „Frau-zu-Mann-OP“ sind auch bei der „Mann-zu-Frau-Transition“ verschiedene Schritte möglich, aber kein Muss. Neben dem Brustaufbau, der über Hormone und, wenn gewünscht, mit Hilfe von Implantaten erfolgt, sind bei der Geschlechtsangleichung von Mann zur Frau die Genitalien sicherlich einer der größten körperlichen Veränderungen.

Für gewöhnlich geschieht die Umwandlung von Penis zu Vagina auf Grundlage der sogenannten Invaginationsmethode, bei der der Chirurg die Penisschafthaut nach innen stülpt. Dadurch entsteht eine Neovagina oder auch Vaginoplastik. Aus der Eichel formt der Arzt die (Neo-)Klitoris, aus dem vorderen Teil der Vorhaut die kleinen Schamlippen. Nach diesem ersten Eingriff muss die Transfrau die Neovagina mittels eines Geräts, das einem Vibrator ähnelt, offenhalten.

Zweiter Teil der Angleichung

Ein paar Monate später führt der Chirurg den zweiten Eingriff zur Geschlechtsangleichung von Mann zu Frau durch, bei dem er überschüssige Haut vor dem Scheideneingang entfernt und den Schamhügel aufbaut.

Eine weitere Möglichkeit ist die Gesichtsfeminisierung im Zuge der Geschlechtsangleichung von Mann zu Frau. Der Ablauf beziehungsweise die Behandlung richtet sich nach den individuellen Wünschen und Voraussetzungen und soll die Gesichtszüge weicher wirken lassen. Der Arzt kann zum Beispiel Korrekturen am Kinn, der Nase, den Wangen oder den Lippen vornehmen.

Wie auch bei der Frau-zu-Mann-OP, muss die trans*Frau auch vor der operativen Geschlechtsangleichung von Mann zu Frau eine Hormonbehandlung sowie eine

Egal, ob es sich um eine geschlechtsangleichende Operation vom weiblichen zum männlichen Geschlecht handelt oder um eine Geschlechtsangleichung von Mann zu Frau: Die Kosten sind beträchtlich. Je nach Umfang des Eingriffs verursacht eine geschlechtsangleichende OP Kosten zwischen 5.000 und 15.000 Euro.

Laut Sozialgesetzbuch V haben alle gesetzlich krankenversicherten Personen Anspruch auf Behandlung und Kostenübernahme durch die jeweilige Versicherung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit vorzubeugen oder zu heilen (§ 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Allerdings müssen diese Maßnahme nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot zweckmäßig, ausreichend und notwendig sein (§ 12 Abs. 1 SGB V). Das bedeutet, dass für Leistungen wie Psychotherapie, Hilfsmittel oder geschlechtsangleichende Operationen ein Antrag gestellt werden muss. Um im Einzelfall zu entscheiden, welche Maßnahmen übernommen werden, prüft die Krankenkasse den Antrag im Sinne der Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit. Da es keinen einheitlichen Leistungskatalog gibt, der vorschreibt, was von der Krankenkasse übernommen wird, sollten Sie sich vorab bei Ihrer Krankenkasse informieren.

Grundsätzlich müssen folgende Punkte in der sozialmedizinischen Begutachtung berücksichtigt werden, um die Diagnose Geschlechtsinkongruenz zu sichern und eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse zu erreichen:

• Anamneseerhebung mit Erfassung der psychosexuellen Entwicklung, Sozialanamnese und medizinische Anamnese
• Erhebung des psychischen Befundes, ggf. psychiatrische und psychosomatische Beurteilung. (Die Psychosomatik beschäftigt sich mit der Wechselwirkung von Körper, Psyche und sozialen Faktoren.)
• körperliche Untersuchung mit Erhebung des urologischen bzw. gynäkologischen sowie endokrinologischen Befundes. (Die Endokrinologie befasst sich mit der Funktion und der Regulation des Hormonhaushaltes).

 

Grundlegende Informationen finden Sie in der Leitlinie „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: S3-Leitlinie zur Diagnostik, Beratung und Behandlung“, Informationen zur Rechtsprechung und den Richtlinien der sozialmedizinischen Begutachtung bekommen Sie auf der Website der GKV (Spitzenverband Bund der Krankenkassen).Hilfe bei der Antragsstellung finden Sie in der Broschüre  des Bundesverband-trans.de.

Eine chirurgische Geschlechtsangleichung ist höchst komplex und erfordert erfahren einen Arzt auf diesem Gebiet. Für den Eingriff begibt sich der Patient in eine Klinik. Geschlechtsangleichende Operationen von Frau zu Mann nehmen ggf. Kliniken für Urologie vor, bei der Geschlechtsangleichung von Mann zu Frau können Kliniken für Mastektomie (Brustverkleinerung) helfen oder generell auch oft Kliniken für plastische und ästhetische Chirurgie. Es gibt auch spezielle Transgenderzentren, das erste war nach eigenen Angaben das 1997 gegründete der Münchner Dr. Lubos-Kliniken.

Nach der Operation müssen die Patienten zunächst einmal im Krankenhaus bleiben. Je nach Operation zwischen einer und drei Wochen. Zur Arbeit gehen können Menschen nach einer Geschlechtsangleichung nach etwa vier bis sechs Wochen wieder.

Sex ist nach einer Geschlechtsangleichung Mann-zu-Frau möglich, nachdem der Eingriff ausgeheilt ist. Da bei der Operation Nerven und Blutgefäße möglichst erhalten bleiben, kann die Transfrau nach der Geschlechtsangleichung auch einen Orgasmus bekommen. Wie lange die operative Scheidenplastik hält, kommt auch darauf an, wie regelmäßig sie gedehnt wird, entweder durch spezielle Stäbchen, manche Ärzte empfehlen dazu auch Geschlechtsverkehr.

Die Geschlechtsangleichung Frau-zu-Mann ist etwas komplizierter. Bei einem Penoid samt Erektionspumpe sollte nach dem Ausheilen Geschlechtsverkehr möglich sein, der Penis ist empfindungsfähig.

Nach einer Geschlechtsangleichung Kinder zu zeugen ist für Transmänner nicht möglich, da ihnen die inneren männlichen Geschlechtsorgane (z. B. Hoden, Samenstränge) fehlen. Anders herum können Transfrauen auch keine Kinder bekommen, da sie weder Eierstöcke noch Gebärmutter haben. Es gab Fälle, in denen Frauen, die nach der Geschlechtsanpassung zum Mann noch ihre Geschlechtsorgane hatten, Kinder geboren haben. Das ist aber sehr, sehr selten.

Jedes Kind bekommt bei der Geburt einen Eintrag im Geburtenregister und eine Urkunde, in der der Name und der Personenstand, also das Geschlecht, eingetragen sind. Da dieses Geschlecht bei transidenten Menschen das falsche ist, können Sie es mittels einer Namens- und Personenstandsänderung korrigieren.

Solange transidente Menschen keine Personenstandsänderung vorgenommen haben, stimmen ihr Personalausweis und alle anderen Ausweispapiere nach einer Geschlechtsangleichung nicht mit dem angepassten Geschlecht überein. Das kann problematisch werden bei Ämtern, Banken, Flügen oder Verkehrskontrollen. Immer dann, wenn sich eine Person ausweisen muss.

Die Deutsche Gesellschaft für Transidentität und Intersexualität e.V. (dgti) bietet deshalb einen Ergänzungsausweis an, der den Innenministerien und verschiedenen anderen Behörden bekannt ist.

Wie bei jedem operativen Eingriff kann auch eine Geschlechtsangleichung Folgen haben, die nicht gewollt oder sogar gefährlich sind. Neben Risiken wie Infektionen, Problemen bei der Wundheilung oder Blutungen können dies bei Mann-zu-Frau-OPs sein:

• Harnröhren-Haut-Fisteln: Das sind kleine Löcher, die sich in der neuen Harnröhre bilden. Ebenso können Harnröhrenverengungen oder -aussackungen entstehen.
• Engstellung der Vagina: Ist die Haut in er Neovagina nicht gut durchblutet, erhöht sich das Risiko, dass sie sich zusammenzieht (Stenose).
• Verändertes sexuelles Empfinden: Ob besser oder schlechter, lässt sich im Vorhinein nicht sagen. Da Lust jedoch nicht nur etwas Körperliches ist, sondern auch die Psyche mitspielt, kann die neue Situation für manche transsexuellen Menschen (zunächst) belastend sein.
• Probleme mit Implantaten: Brustimplantate können verrutschen, es können Infektionen auftreten oder chronischer Schmerz entstehen.

Bei Frau-zu-Mann-OPs kann es vornehmlich zu Problemen mit dem Penis-Aufbau (Penoid) kommen, unter anderem zu einer Engstelle zwischen der bestehenden und der neuen Harnröhre, die der Urologe dann aufdehnen muss, sowie zu Fisteln, also kleinen Löchern in Harnröhre und Hautoberfläche, durch die Urin austreten kann. Sehr selten kommt es zu schweren Komplikationen wie einem kompletten Penoidverlust nach einer Geschlechtsangleichung.