Makuladegeneration

Lesen, Gesichter erkennen, Feinheiten wahrnehmen und Farben unterscheiden: Wer von einer Schädigung der Makula, der sogenannten Makuladegeneration betroffen ist, kann das nicht mehr ohne weiteres.

So funktioniert die Netzhaut

Das liegt daran, dass die Makula eine wichtige Rolle beim Sehen spielt. Unser Auge ist von einem Nervengewebe ausgekleidet, der Netzhaut, auch Retina genannt. Trifft Licht auf das Auge, wandelt es die Netzhaut in Nervensignale um und leitet diese ans Gehirn weiter. So entsteht ein Bild unserer Umgebung. In der Mitte der Netzhaut liegt die Makula, der gelbe Fleck. Hier sind die Sehzellen besonders dicht angesiedelt, insbesondere die Zapfen, die uns Farben erkennen lassen. Die übrige Netzhaut nimmt vor allem Umrisse und Hell-Dunkel-Kontraste wahr.

Weil sich in der Makula besonders viele Sehzellen befinden, ist der Stoffwechsel dort besonders rege – schließlich müssen die ganzen Zellen irgendwie angetrieben werden. Die Aderhaut, der am stärksten durchblutete Teil des Auges, versorgt die Zellen der Makula mit Nährstoffen und Flüssigkeit.

Was passiert bei einer Makuladegeneration?

Die Stoffwechselprodukte, die beim Antrieb der Zellen anfallen, werden von einer Gewebeschicht zwischen Makula und Aderhaut abgebaut, dem sogenannten Pigmentepithel. Es dient als eine Art Müllabfuhr. Funktioniert diese Müllabfuhr nicht mehr richtig, lagern sich Fette und Proteine im Pigmentepithel ab. Diese Ablagerungen beeinträchtigen den Stoffwechsel so sehr, dass die Sehzellen nicht mehr richtig arbeiten können. Mit der Zeit sterben Sehzellen im Bereich der Makula ab.

Das zentrale Sehen wird dann deutlich schlechter. Die Folge: Die Mitte des Sichtfeldes verschwimmt oder verschwindet hinter einem dunklen Fleck – je nachdem wie stark die Erkrankung ausgeprägt ist. Das äußere Sichtfeld bleibt dabei meist unbeschadet, da die Makula nur für das zentrale Sehen zuständig ist. Betroffene können beispielsweise die Umrisse einer Uhr erkennen, jedoch nicht die Uhrzeit.

Die Schäden können verschiedene Ausprägungen annehmen und verschiedene Ursachen haben. Je nach Krankheitsform verläuft die Krankheit schnell oder langsam.

Die Makuladegeneration tritt in verschiedenen Formen auf, je nach Form verläuft die Krankheit schneller oder langsamer. Die Hauptursache der Makuladegeneration ist das Alter, aber auch Erbkrankheiten und Medikamente spielen eine Rolle.

Altersabhängige Makuladegeneration (AMD)

Die altersabhängige Makuladegeneration tritt meist jenseits des 60. Lebensjahres auf. Ihr Name weist auf den größten Risikofaktor der Erkrankung hin: Das Alter. Man geht davon aus, dass früher oder später jeder an einer Makuladegeneration erkranken würde, wenn er lang genug leben würde.

In Deutschland sind knapp zwei Millionen Menschen von der altersbedingten Makuladegeneration betroffen. Patienten erblinden, allerdings nie vollständig, sondern die Sehkraft sinkt unter zwei Prozent. Umrisse bleiben erkennbar. Gesetzlich gilt man mit einer so geringen Sehkraft jedoch als blind. Deshalb gilt die Makuladegeneration als Haupterblindungsursache im Alter.

In welchem Alter die Krankheit auftritt, wird unter anderem durch erbliche Faktoren und Umweltbedingungen bestimmt: Rauchen oder Bluthochdruck können beispielsweise dazu führen, dass die Makuladegeneration früher ausbricht. Diese Risikofaktoren verschlechtern den Blutfluss in den kleinen Gefäßen des Auges. Das beeinträchtigt den Stoffwechsel im Makulabereich noch zusätzlich und begünstigt so die Entwicklung einer Makuladegeneration.

Die altersbedingte Makuladegeneration tritt in zwei Ausprägungen auf: Der trockenen und der feuchten Makuladegeneration.

Die trockene Makuladegeneration: Die „trockene Form“ der Makuladegeneration tritt deutlich häufiger auf, als die feuchte Form: 80 Prozent der altersbedingten Makuladegenerationen sind trockene Makuladegenerationen. Dabei wird zwischen einem Früh- und einem Spätstadium unterschieden

Erkennt der Arzt während einer Untersuchung kleine Ablagerungen unter der Netzhaut, ist das ein Zeichen für eine Makuladegeneration im Frühstadium. Die Ablagerungen sind die Stoffwechselprodukte, wie Fette und Proteine, die nicht richtig abgebaut wurden. Diese Ablagerungen werden Drusen genannt. Im Frühstadium der Erkrankung sind die Ablagerungen noch so geringfügig, dass der Patient selbst die Einschränkungen kaum bemerkt: Farben erscheinen Betroffenen beispielsweise blasser oder sie brauchen länger, sich an dunklere Lichtverhältnisse zu gewöhnen.

Im Spätstadium der trockenen Makuladegeneration sind die Ablagerungen so weit fortgeschritten, dass die Zellen in der Makula nicht mehr richtig mit Nährstoffen versorgt werden können und absterben. Das zentrale Sehen verschlechtert sich. Im Gegensatz zur feuchten Makuladegeneration verläuft die trockene Form der Erkrankung allerdings sehr langsam, sie führt nur in 5 bis 10 Prozent der Fälle zu einer Erblindung.

Die feuchte Makuladegeneration: Bei einem kleinen Teil der Patienten entwickelt sich aus der trockenen, eine feuchte Makuladegeneration. Sie verläuft deutlich schneller als die trockene Form.

Bei diesem Krankheitsverlauf reagiert der Körper auf die Stoffwechselstörungen durch die Ablagerungen im Makulabereich: Um die schlechte Versorgung der Sehzellen auszugleichen, bildet der Körper neue Blutgefäße.

Allerdings haben die Ablagerungen die Begrenzungen zwischen Aderhaut, Pigmentepithel und Makula meist schon so stark beschädigt, dass die neugebildeten Gefäße von der Aderhaut bis in die Netzhaut einwandern, wo sie normalerweise nicht hingehören. Durch diese eingewanderten, oft porösen Gefäße läuft Blut in die Mitte der Netzhaut und sie schwillt an. Diese Schwellung wird Makulaödem genannt. In manchen Fällen führen die Blutungen auch dazu, dass sich die Netzhaut an den betroffenen Stellen ablöst.

Oft vernarbt zusätzlich das beschädigte Gewebe in der Netzhautmitte. Das führt dazu, dass die Sehzellen dort absterben. Die feuchte Makuladegeneration führt relativ schnell dazu, dass Betroffene ihr zentrales Sichtfeld verlieren. Wie bei der trockenen Makuladegeneration bleibt Patienten das äußere Sichtfeld aber erhalten.

Juvenile Makuladegeneration

In sehr seltenen Fällen tritt die Makuladegeneration auch bei jüngeren Patienten auf, in diesen Fällen spricht man von einer juvenilen Makuladegeneration. Juvenile Makuladegenerationen sind meist erblich bedingt und schließen eine Vielzahl von relativ seltenen Erkrankungen ein.

Mit etwa 8.000 Betroffenen in Deutschland bildet Morbus Stargardt die häufigste Form der juvenilen Makuladegeneration. Weitaus seltener sind andere Formen, beispielsweise Morbus Best. Die Krankheiten führen ebenfalls zu Einschränkungen im zentralen Sichtfeld, sind aber noch schlecht erforscht.

Makuladegeneration als Folge von Medikamenteneinnahmen

Makuladegenerationen können selten auch als Folge von Medikamenteneinnahmen auftreten. Bekannt ist die Erkrankung als Nebenwirkung von Chloroquin, das beispielsweise zur Malariaprophylaxe und zur Rheumatherapie eingesetzt wird.

Präparate mit dem Wirkstoff Fingolimod, die zur Behandlung von Multipler Sklerose eingesetzt werden können ein Makulaödem auslösen.

Es gibt eine Reihe von Beschwerden, an denen eine Makuladegeneration erkennbar ist. Die Symptome können allerdings bei jedem Patienten sehr unterschiedlich ausfallen. Oft ist zunächst nur ein Auge betroffen, während das andere voll funktionsfähig ist. Wahrnehmungseinschränkungen fallen dann weniger auf.

Erste Anzeichen der Makuladegeneration sind:

• Gerade Linien erscheinen verbogen
• Farben wirken blasser
• Worte sind auf einer Schriftseite verschwommen
• Das Zentrum des Blickfeldes erscheint leer oder als grauer Fleck

Um eine Makuladegeneration zu entdecken, sucht der Augenarzt gezielt nach Veränderungen in der Netzhautmitte. Dort kann er die Ablagerungen der Stoffwechselprodukte erkennen. Der Augenarzt kann eine Makuladegeneration schon feststellen, bevor der Patient Einschränkungen im Sehen bemerkt. Als Untersuchungsmethoden kommen vier verschiedene Verfahren zum Einsatz:

• Im Frühstadium kann der Arzt die Makuladegeneration durch eine Augenspiegelung erkennen. Dabei wird die Netzhaut im hinteren Teil des Auges beleuchtet, so dass die Makula und die versorgenden Blutgefäße zu sehen sind. Dafür leuchtet der Augenarzt den Patienten von vorne ins Auge, meist werden für die Untersuchung die Pupillen durch Medikamente geweitet. Der Augenarzt schaut mit Hilfe eines Vergrößerungsinstruments durch die geweiteten Pupillen ins Auge und kann so mögliche Veränderungen erkennen. Die Augenspiegelung verursacht keine Schmerzen und birgt nur ein geringes Risiko. Wer pupillenerweiternde Medikamente bekommen hat, ist nach der Untersuchung fahruntüchtig
• Farbstoffuntersuchungen, sogenannte Fluoreszenzangiographie: Dabei wird ein Farbstoff in die Armvene injiziert. Dieser Farbstoff gelangt ins Auge und ist in der Lage abnormale Gefäße im Augenhintergrund darzustellen, die beispielsweise zu einem Makulaödem führen können. Diese Untersuchung ist wichtig als Grundlage für die Empfehlung einer Therapie
• Die Untersuchung mit Sehzeichen auf der klassischen Sehtafel, wie sie auch bei normalen Sehtests eingesetzt werden. So kann der Augenarzt mögliche Beschwerden erkennen und weitere Untersuchungen durchführen

Amsler-Gitter

Das sogenannte Amsler-Netz ist ein kariertes Quadrat (ähnlich einem karierten Rechenpapier) mit einem Punkt in der Mitte. Mit diesem Test lassen sich typische Beschwerden der Makuladegeneration entdecken. Der Test mit dem Amsler Netz kann auch ganz einfach zuhause durchgeführt werden und funktioniert so:

• Schauen Sie im normalen Leseabstand auf das Netz (https://www.dbsv.org/amsler-gitter-test.html ), wenn vorhanden, tragen Sie dabei Ihre Lesebrille
• Bedecken Sie ein Auge
• Schauen Sie direkt auf das Zentrum des Netzes mit dem schwarzen Punkt
• Achten Sie nun darauf, ob alle Linien des Netzes gerade sind oder ob sie in bestimmten Bereichen verzerrt, verschwommen oder unscharf sind
• Wiederholen Sie diesen Vorgang mit dem anderen Auge
• Wenn Linien krumm erscheinen oder verborgen sind, sollten Sie ihren Augenarzt aufsuchen, ebenso wenn Sie sich unsicher sind. Der Test sollte in regelmäßigen Abständen wiederholt werden, um Veränderungen festzustellen. Zur Erinnerung kann es helfen, ein ausgedrucktes Amsler-Netz an den Kühlschrank, eine Pinnwand oder die Tür zu hängen

Siegfried Priglinger, ärztlicher Direktor der Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München, erläutert im Video die Ursachen und Symptome der Makuladegeneration und erklärt, mit welchem Selbsttest Sie eine Makuladegeneration rechtzeitig erkennen können.

Eine vollständige Heilung der Makuladegeneration ist derzeit leider noch nicht möglich. Es gibt aber eine Reihe von Behandlungsmethoden, die den Verlauf der altersabhängigen Form verlangsamen oder sogar aufhalten können.

Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration

Behandlung der trockenen altersbedingten Makuladegeneration: Für die trockene Form der Makuladegeneration gibt es derzeit noch keine wirksame medikamentöse Behandlung. Seit 2017 wird allerdings ein neues Medikament erprobt, das ebenfalls in das Auge injiziert wird. Es könnte in den nächsten Jahren zum Einsatz kommen.

Behandlung der feuchten und trockenen altersbedingten Makuladegeneration mithilfe einer Multivitamintherapie: In zwei groß angelegten Studien, den „Age Related Eye Disease Studies“, fanden Forscher Hinweise darauf, dass eine Multivitamintherapie bei der Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration helfen kann. Den Versuchspersonen wurde eine Kombination aus Vitamin C, Vitamin E, Beta-Carotin und Zink verabreicht, die sie täglich einnehmen mussten. Dabei zeigte sich für weiter fortgeschrittene Formen der trockenen und feuchten altersbedingten Makuladegeneration, dass die Präparate ein Fortschreiten der Krankheit verlangsamen können. Besonders die Einnahme von Beta-Carotin ist für Raucher allerdings nicht ratsam, die Studie zeigte für sie eine erhöhte Lungenkrebsgefahr. Das Beta-Carotin kann aber durch andere Stoffe ersetzt werden. Die Behandlung ist nicht in jedem Fall wirksam und wird weiter erforscht. Auch im Anfangsstadium oder als generelle Vorbeugungs-Maßnahme nutzen die Präparate nicht. Ob die Vitamin-Präparate helfen können, sollten Patienten mit ihrem Arzt besprechen.

Behandlung der feuchten und trockenen altersbedingten Makuladegeneration durch Operation: In Operationen versuchen die Ärzte die Netzhaut zu drehen und die Makula zu verlagern. Diese Methoden werden derzeit noch erprobt und deshalb noch nicht routinemäßig eingesetzt. Bisher ist die Wirksamkeit noch nicht zweifelsfrei bestätigt.

Behandlung der feuchten und trockenen altersbedingten Makuladegeneration mithilfe einer Stammzelltherapie: In den letzten Jahren wurde vermehrt an der Behandlung durch die Injektion von embryonalen Stammzellen geforscht. Diese Methode kam bisher allerdings nur experimentell zum Einsatz und die Wirksamkeit ist bisher noch nicht bestätigt.

Behandlung der trockenen altersbedingten Makuladegeneration mit Medikament-Injektionen: Seit 2017 wird ein neues Medikament erprobt, das in das Auge injiziert wird. Noch ist die Wirksamkeit allerdings nicht bestätigt.

Behandlung der feuchten altersbedingten Makuladegeneration: Im Verlauf der feuchten Makuladegeneration entstehen neue Blutgefäße unter der Netzhaut im Bereich der Makula, die dafür sorgen, dass die Netzhautmitte anschwillt. In Untersuchungen stellte sich heraus, dass für das Wachstum der Botenstoff VEGF („vascular endothelial growth factor“) verantwortlich ist. Bei Patienten, die von einer feuchten Makuladegeneration betroffen sind, wird dieser Botenstoff übermäßig produziert.

Um die Produktion dieses Stoffes zu bremsen, haben Wissenschaftler gezielt Hemmstoffe gegen diesen Botenstoff entwickelt. Diese Hemmstoffe werden mit einer feinen Nadel in das Augeninnere, den Glaskörper, injiziert. Da die Medikamente nur für einen bestimmten Zeitraum wirken, sind oftmals mehrere Injektionen nötig. In der Regel werden mindestens drei Injektionen im Abstand von etwa einem Monat durchgeführt.

Bisherige Erfahrungen zeigen allerdings, dass diese Art der Therapie nur bedingt wirksam ist. Nur bei einem kleinen Teil der Erkrankten ist das Medikament dazu in der Lage, das schädliche Gefäßwachstum auf Dauer zu stoppen.

Wichtig ist, dass der Arzt die Krankheit frühzeitig entdeckt oder der Patient sich schon bei den ersten Sehstörungen meldet. Dann können die Injektionen oft eine weitere Schädigung der Sehnerven verhindern.

Siegfried Priglinger, ärztlicher Direktor der Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München, erläutert im Video, wie Ärzte die feuchte Makuladegeneration behandeln können. Und: Welche Möglichkeiten es gibt, bei der trockenen Form der Makuladegeneration zumindest die Symptome zu verbessern – denn die trockene Makuladegeneration ist bisher nicht behandelbar.

Photodynamische Therapie: Auch sogenannte photodynamische Therapien können die feuchte altersbedingte Makuladegeneration stoppen oder verlangsamen. Bei dieser Therapieform wird den Patienten ein lichtempfindlicher Wirkstoff in den Arm gespritzt. Dieser verteilt sich über das Blut im ganzen Körper, bis in die Netzhaut des Auges. Der Stoff lagert sich dort vor allem an krankhaft veränderten Blutgefäßen an. Nachdem sich der Stoff verteilt hat, wird das Auge mit einem Rotlichtlaser bestrahlt, der den Wirkstoff aktiviert. Dabei verschließt der Wirkstoff die krankhaft veränderten Blutgefäße, während die gesunden Gefäße unbeeinträchtigt bleiben. Da die Ergebnisse dieser Methode schlechter sind, als bei der Injektion von VEGF-Hemmstoffen, wird diese Behandlung heutzutage nur noch selten durchgeführt, etwa 50 mal pro Jahr in Deutschland.

Lasertherapie: Bei einer feuchten Makuladegeneration kommt auch eine reine Lasertherapie infrage. Die Behandlung mit dem Laserstrahl kann jedoch nur in frühen Stadien eingesetzt werden und ist bei knapp einem Viertel der Patienten möglich. Die Therapie erfolgt ambulant und ist normalerweise schmerzfrei. Mit dem Laserstrahl werden dabei neu aussprossende und undichte Gefäße verödet, die andernfalls ein Makulaödem verursachen könnten.

Es hat sich allerdings gezeigt, dass im weiteren Verlauf der Krankheit wieder neue abnormale Gefäße wachsen können – trotz zunächst erfolgreicher Laserbehandlung.

Behandlung der juvenilen Makuladegeneration

Aufgrund ihrer Seltenheit ist die juvenile Makuladegeneration noch schlecht erforscht. Bisher sind keine wirksamen Behandlungsmöglichkeiten bekannt.

Behandlung der durch Medikamente verursachten Makuladegeneration

Hier ist nur eine wirksame Behandlung bekannt: Wurde ein Makulaödem durch den Wirkstoff Fingolimod ausgelöst, der zur Behandlung bei Multipler Sklerose eingesetzt wird, kann es im Frühstadium erfolgreich durch Medikamentengabe behandelt werden.

Alternative Behandlungsmethoden

Alternative Behandlungsansätze wie Strahlentherapie, „Blutwäsche“ (Rheopherese), Akupunktur, Homöopathie oder die Transplantation von Netzhaut- oder Pigmentepithelzellen sind bisher schlecht untersucht. Bislang gibt keine Langzeitstudien, die die Wirkung der Behandlungen eindeutig belegen.

Der Berufsverband der Augenärzte und die Gesellschaft für Ophthalmologie warnen eindrücklich vor Heilmethoden, die viel versprechen und nichts halten. Dazu zählen sie Infusionsbehandlungen, die Gabe von Sauerstoff, Spritzen hinter das Auge und diverse andere Wundermittel. Das alles helfe nur dem Anbieter der Behandlung und koste viel Geld. Erfolge solcher Behandlungen würden sich meist dadurch erklären, dass die Makuladegeneration von selbst zum Stillstand gekommen sei.

Selbst wenn die Behandlung erfolgreich abläuft, müssen die Patienten meist mit einer er-heblichen Sehbehinderung weiterleben. Den Betroffenen bleibt jedoch stets ein Teil ihrer Sehkraft erhalten, mindestens das äußere Sichtfeld – selbst in Fällen, in denen eine Behand-lung nicht möglich ist. Auch wenn im späten Stadium der Krankheit die zentrale Sehschärfe größtenteils verloren geht, reicht die verbleibende Sehkraft meist aus, um im Alltag eigen-ständig zurechtzukommen. Eine Reihe von Maßnahmen kann dabei helfen.

Sehhilfen bei Makuladegeneration

Sehhilfen können diese Patienten unterstützen. Dabei handelt es sich um Hilfsmittel, mit denen kleine Arbeiten und das Lesen wieder möglich werden. Das können beispielsweise Lupen, Lupenbrillen, Fernrohr- und Prismenlupenbrillen, die das Sichtfeld optisch vergrößern und zum Beispiel auch von Zahnärzten und Chirurgen eingesetzt werden. Auch elektronische Sehhilfen können helfen. Dabei handelt es sich um Geräte, die einen Bereich elektronisch vergrößern und auf einem Bildschirm darstellen.

Durch die Vergrößerungshilfen kann die verbliebene gesunde Netzhaut besser genutzt werden.

Hilfe von außen und Selbsthilfegruppen bei Makuladegeneration

Für Betroffene kann der Besuch einer Selbsthilfegruppe eine große Hilfe sein.

Die Krankheit sollte nicht verborgen werden, rät der Berufsverband der Augenärzte. Der offene Umgang damit mache den Alltag einfacher. Betroffene sollten beispielsweise ihren Bekannten sagen, dass sie auf der Straße ihre Gesichter nicht mehr erkennen und sie darum bitten, dass man sie zuerst begrüßen möge. Auch beim Einkaufen oder beim Lesen eines Fahrplans sollte man nicht davor zurückschrecken, sich helfen zu lassen. Auf das Autofahren müssen die meisten Patienten allerdings verzichten.

Ein spezielles Bewegungstraining kann Betroffenen dabei helfen, die Orientierung beim Einkaufen, Kochen und in der Freizeit zu verbessern. Ist die zentrale Sehschärfe stark gemindert, hat der Betroffene einen Anspruch auf Blindengeld – auch wenn er nicht komplett erblindet ist.

Es gibt keine Maßnahme, die eine Makuladegeneration verhindern kann. Jedoch kann man die Risikofaktoren verringern und so den Ausbruch verzögern.

Mit dem Rauchen aufhören und hohen Blutdruck bekämpfen

Zwei der Hauptrisikofaktoren für eine altersabhängige Makuladegeneration sind Rauchen und ein zu hoher Blutdruck. Diese Faktoren verschlechtern den Blutfluss in den kleinen Gefäßen des Auges, wodurch die Stoffwechselfunktion im Makulabereich beeinträchtigt wird. Das wiederum begünstigt die Entwicklung einer Makuladegeneration. Deshalb kann es helfen, das Rauchen einzustellen. Wer unter zu hohem Blutdruck leidet, sollte sich unbedingt von einem Arzt beraten lassen und dagegen vorgehen.

Schutz vor UV-Licht gegen Makuladegeneration

Die Rolle von UV-Strahlung ist im Zusammenhang auf die Makuladegeneration bisher noch nicht vollends geklärt. Es gibt aber Hinweise darauf, dass es vorbeugend wirken kann, eine Sonnenbrille zu tragen, wenn die Augen besonders grellem Licht ausgesetzt sind. Etwa am Meer oder in den Bergen.

Ausgewogen ernähren

Auch eine ausgewogene Ernährung mit viel Obst und Gemüse kann vorbeugend wirken. Der Wirkstoff Lutein etwa, der in der Makula vorkommt und sie gegen Schäden durch Sonnenlicht schützt, ist in Gemüse wie Broccoli und Mais enthalten. Wie wirksam es ist, den Stoff auch als Nahrungsergänzungsmittel zuzuführen, wird derzeit noch erforscht.

Bisher gibt es keine Hinweise darauf, dass die künstliche Zufuhr sinnvoll ist. Bei speziellen Formen der Makuladegeneration kann es jedoch helfen, eine ganz bestimmte Kombination verschiedener antioxidativer Vitamine einzunehmen. Die Wirkstoffe können den Verlauf der Krankheit verlangsamen. Patienten sollten mit ihrem Arzt besprechen, ob die Präparate in ihrem Fall hilfreich sind.

Siegfried Priglinger, ärztlicher Direktor der Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität München, gibt Tipps, wie Sie Ihre Augen möglichst lange gesund halten.

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