Fettleber

Bei einer Fettleber (Steatosis hepatis oder hepatische Steatose) lagert sich Fett in der Leber ein. Das Organ wird dabei größer, deshalb ist eine Fettleber auch eine vergrößerte Leber. Entzündet sie sich gleichzeitig, sprechen Experten von einer Fettleberhepatitis.

Mediziner unterscheiden zwei Arten der Fettleber, je nach Ursache: Die alkoholische Fettleber (AFL) führen Ärzte auf einen zu hohen Alkoholkonsum zurück. Doch auch ohne Hochprozentiges kann Leberfett entstehen, zum Beispiel durch starkes Übergewicht (Adipositas), Diabetes oder bestimmte Medikamente. Diese Varianten der Fettleber wurden bis Sommer 2023 als nicht-alkoholische Fettleber (NAFL) bezeichnet. Da die Begriffe „nicht-alkoholisch“ und „fett“ als möglicherweise stigmatisierend empfunden werden könnten, gelten seitdem neue Fachbegriffe.

Neue Fachbegriffe für Fettlebererkrankungen

• MASLD ist die neue Bezeichnung für NAFL. Die Abkürzung steht für „Metabolic Dysfunction-associated Steatotic Liver Disease“ (metabolische Dysfunktion-assoziierte/mit Stoffwechselstörungen assoziierte steatotische Lebererkrankung). 

Eine MASLD liegt vor, wenn neben der Fettlebererkrankung mindestens einer von fünf kardiometabolischen Faktoren auftritt, also Faktoren, die das Herz-Kreislauf-System und den Stoffwechsel betreffen: Bluthochdruck, (Prä-)Diabetes, erhöhtes LDL-Cholesterin, erhöhte Triglyceride (bestimmte Fette, die Gefäßverkalkung begünstigen können) und Übergewicht.

• MASH ersetzt den bisherigen Fachbegriff NASH und bezeichnet eine nicht-alkoholische Fettleberentzündung, beziehungsweise neu die „Metabolic Dysfunction-associated Steatohepatitis“ (mit Stoffwechselstörungen assoziierte Fettleberentzündung).
• SLD ist seit Mitte 2023 der Dachbegriff für alle Fettlebererkrankungen, ungeachtet ihrer Ursache. SLD steht für „Steatotic Liver Disease“ (steatotische Lebererkrankung).
• MetALD umfasst Menschen mit MASLD, die neben Stoffwechsel-Risikofaktoren auch einen zu hohen Alkoholkonsum aufweisen.
• Eine kryptogene Fettlebererkrankung liegt vor, wenn sich keine offensichtlichen Ursachen, weder stoffwechsel- noch alkoholbedingt, ausmachen lassen.

Stadien der Leberverfettung

Eine Leberverfettung ist in westlichen Industriestaaten sehr weit verbreitet. Etwa jeder dritte Erwachsene leidet darunter – Tendenz steigend. Auch jedes dritte übergewichtige Kind hat bereits eine verfettete Leber.

Es gibt drei Stadien der Fettleber:

• Grad 1: Bei einer Steatosis hepatis im Grad 1 oder leichten Fettleber ist weniger als ein Drittel des Organs verfettet. Entzündungen treten noch nicht auf. 
• Grad 2: Eine Steatosis hepatis im Grad 2 oder mäßiggradige Fettleber zeigt an, dass mehr als ein Drittel, aber weniger als zwei Drittel der Leber verfettet sind. Zusätzlich entzündet sich das Gewebe. Jeder zweite Fettleber-Patient ist davon betroffen. 
• Grad 3: Bei einer Fettleber Grad 3 oder schweren Fettleber (Steatosis hepatis im Grad 3) sind mehr als zwei Drittel der Leber verfettet.

Per se ist eine Fettleber noch nicht gefährlich für die Betroffenen, denn sie ist reversibel. Das bedeutet, die Fettleber kann sich regenerieren. Wie lange es dauert, bis sich eine Fettleber zurückbildet, hängt vom Zeitpunkt der Diagnose ab, dem Ausmaß der Schädigung und davon, ob alle Ursachen beseitigt sind. Manchmal dauert die Rückbildung einige Wochen, manchmal mehrere Monate. 

Unbehandelt jedoch kann im weiteren Verlauf einer Fettleberhepatitis das Gewebe durch die Entzündungen vernarben. Dann entwickelt sich aus der entzündeten Fettleber eine Leberzirrhose. Sie beginnt mit einer fortschreitenden Fibrose, bei der sich das Bindegewebe übermäßig vermehrt, und stellt das Endstadium einer Leberschädigung dar, in dem das Organ seine Stoffwechsel- und Entgiftungsaufgaben im Körper nicht mehr erfüllen kann. Auch Leberzellkrebs kann aus einer entzündeten Leber entstehen. 

Um diese Fettleber-Folgen zu vermeiden, ist es wichtig, dass Betroffene einen gesunden Lebensstil führen. Sie müssen vor allem auf Alkohol verzichten und auf eine ausgewogene Ernährung achten. 

Fakten zur Leber: Anatomie und Funktion

Betroffene haben zu Beginn der Erkrankung meist keine oder nur leichte Beschwerden. Selbst Ärzte erkennen eine Fettleber nicht so einfach und eine Diagnose im frühen Stadium ist oft schwierig.

Die Fettleber-Anzeichen, die im Anfangsstadium typischerweise auftreten, sind unspezifisch, das heißt, sie lassen sich nicht eindeutig einer Erkrankung zuordnen. 

Da sich die Leber zunehmend vergrößert und dehnt, haben Betroffene mit Fettleber oft ein leichtes Druck- oder Völlegefühl im Bauch, genauer: im rechten Oberbauch, wo die Leber liegt.

Weitere frühe Fettleber-Symptome sind Müdigkeit und Leistungsschwäche; auch Anzeichen wie Durchfall und Blähungen sind möglich. Im weiteren Verlauf können außerdem Fettleber-Symptome wie Schwitzen oder Frieren auftreten, die auch auf eine Leberfibrose (es bildet sich vermehrt Bindegewebe) oder eine Leberzirrhose (Vernarbung der Leber) hindeuten können.

Sobald sich die Fettleber entzündet und eine Hepatitis entsteht, verstärken sich die Beschwerden und es kommen einige weitere Symptome dazu. Im fortgeschrittenen Stadium bedeutet das zum Beispiel, dass...

• ...die Fettleber starke Schmerzen im Oberbauch verursacht.
• ... der Betroffene sich krank und müde fühlt und keinen Appetit hat. 
• ... sich der Erkrankte erbricht. 
• ... die Fettleber-Symptome auf der Haut sichtbar werden, sie färbt sich gelblich (Gelbsucht).
• ... der Betroffene Fieber bekommt und ...
• ... er stark an Gewicht verliert.

Wenn Sie Symptome wie Schmerzen im Oberbauch oder eine scheinbar grundlose Müdigkeit verspüren, sollten Sie zunächst zu Ihrem Hausarzt gehen. Dieser wird Sie zu Ihrer Krankengeschichte befragen, untersuchen (siehe Abschnitt „Fettleber: Diagnose“) und je nach Diagnose an einen Facharzt überweisen. Dafür kommen ein Gastroenterologe (Spezialist für den Bauchraum) oder ein Hepatologe (Spezialist für die Leber) infrage. Ist die Fettleber auf eine Alkoholsucht zurückzuführen, ist es sinnvoll, sich zusätzlich an einen Psychotherapeuten zu wenden. Ihr Hausarzt kann eine Überweisung ausstellen, sie können sich aber auch direkt an entsprechende Praxen vor Ort wenden.

Eine Fettleber entwickelt sich immer dann, wenn das Organ mehr Gifte oder Fette verarbeiten muss als es abbauen oder speichern kann. Wie eine Fettleber genau entsteht, hängt davon ab, um welche Art es sich handelt. 

Bei einer alkoholischen Fettleber ist zu hoher Alkoholkonsum der Auslöser. Die Leber ist normalerweise dafür zuständig, den Körper von Giften zu befreien und den Stoffwechsel anzukurbeln. Trinkt eine Person zu viel Bier, Wein oder Schnaps, muss das Organ diese Aufgaben unterbrechen und sich stattdessen darum kümmern, den Alkohol abzubauen. Dabei entstehen Stoffe wie Acetaldehyd, die die Leber schädigen. Das Organ lagert daraufhin vermehrt Fett ein – eine Fettleber entwickelt sich.

So viel Alkohol dürfen Sie laut Leitlinie höchstens trinken, um Ihre Leber nicht zu schädigen:

• Männer dürfen täglich maximal 20 Gramm Alkohol zu sich nehmen. Das ist in etwa so viel wie 0,6 Liter Bier oder 0,3 Liter Wein.
• Frauen dürfen 10 Gramm Alkohol pro Tag nicht überschreiten. Das entspricht ungefähr 0,3 Liter Bier oder 0,15 Liter Wein.
• Zusätzlich sollten sowohl Frauen als auch Männer zwei alkoholfreie Tage pro Woche einlegen. 

Daneben gibt es auch verschiedene Ursachen einer nicht-alkoholischen Fettleber. Auslöser für die mit einer Stoffwechselstörung assoziierte Fettleber ist meist das metabolische Syndrom. Dabei treten verschiedene Erkrankungen zusammen auf: Die Betroffenen sind typischerweise übergewichtig, haben erhöhte Blutfettwerte und Bluthochdruck, und auch Fettleber und Diabetes hängen eng zusammen. Laut Deutscher Leberstiftung tritt auch bei Menschen mit zentraler Fettleibigkeit, also übermäßigem Bauchfett, eine Fettleber häufiger auf als beim Bevölkerungsdurchschnitt.

Die Ursachen für diese Krankheitsbilder sind für gewöhnlich eine ungesunde Ernährung und Bewegungsmangel. Patienten essen häufig zu viel Zucker und Fett, etwa in Süßigkeiten, Backwaren und Fertiggerichten. Auch übermäßig viel Obst kann die Leber belasten, da das Organ die darin enthaltene Fruktose, also den Fruchtzucker, wie Alkohol verarbeitet. Langfristig ist also eine Fettleber durch Zucker aus bekanntlich ungesunden Lebensmitteln wie Süßigkeiten oder Fertigprodukten ebenso möglich wie eine Fettleber durch Obst, das an sich als gesund gilt.

Außerdem kann eine mit einer Stoffwechselstörung assoziierte Fettleber auch durch Stress eher auftreten als bei einer entspannteren Lebensweise. Das Stresshormon Cortisol bewirkt nämlich, dass der Körper weniger vom sogenannten Protein HES1 produziert. Dieses baut Fett in der Leber ab. Je mehr Stress, desto weniger HES1 – und umso mehr Fett bleibt in der Leber zurück.

Auch wenn jemand bestimmte Arzneimittel nehmen muss, können diese eine Verfettung der Leber wahrscheinlicher machen, da sie die Funktionen des Organs stören können. Welche Medikamente zum Beispiel eine Fettleber verursachen oder begünstigen können, sind Mittel mit den Wirkstoffen Kortison, Östrogen, Amiodaron, Diltiazem, Valproat oder Tamoxifen. 

Weitere Risikofaktoren sind ein höheres Alter (ab 45 Jahre), Viruserkrankungen wie Hepatitis C und Stoffwechselstörungen. Auch eine Mangelernährung kann zu einer Fettleber führen. Dann nämlich, wenn dem Körper durch den Mangel bestimmte für den Fettabbau notwendige Transporteiweiße und Enzyme fehlen und er die Fette stattdessen in der Leber lagert. In sehr seltenen Fällen ist eine Schwangerschaft die Ursache. Mediziner sprechen dann von einer akuten Schwangerschaftsfettleber. Sie ist sehr gefährlich und kann zum Tod führen. Ihre Ursachen sind bisher noch unklar.

Betroffene sind oft ratlos, was sie bei einer Fettleber tun sollten, denn es gibt bisher noch keine zugelassenen Medikamente. Die Fettleber-Therapie gelingt deshalb nicht ohne die Mithilfe des Erkrankten. Denn mitunter lässt sich eine Fettleber abbauen, wenn Betroffene ihren Lebensstil entsprechend umstellen. 

Eine alkoholische Fettleber zu heilen ist im Anfangsstadium zum Beispiel möglich, wenn der Betroffene komplett auf alkoholische Getränke verzichtet. Für Abhängige ist eine Psychotherapie sinnvoll. Dort lernen sie, die Sucht zu durchbrechen. Bei einer starken Alkoholabhängigkeit ist häufig ein stationärer Aufenthalt notwendig.

Eine mit einer Stoffwechselstörung assoziierte Fettleber lässt sich entgiften, indem Betroffene Alkohol vermeiden, Normalgewicht anstreben und Vorerkrankungen wie Diabetes und Fettstoffwechselstörungen behandeln lassen. Darüber hinaus sollten Betroffene der Fettleber mit regelmäßigem Sport zu Leibe rücken, gegebenenfalls nach ärztlicher Absprache Medikamente wie Kortison absetzen, denn sie begünstigen u. U. eine Fettleber und ihre Ernährung leberfreundlich gestalten. 

Betroffene, die in puncto Ernährungszusammenstellung und fettleberfreundliche Lebensmittel mit komplexen Kohlenhydraten (deren langkettige Struktur der Körper erst aufspalten muss und die deshalb den Blutzucker langsamer ansteigen lassen), wenig Fett und verarbeiteten Lebensmitteln (siehe unten) unsicher sind, fragen am besten ihren Arzt um Rat, was sie bei einer Fettleber essen können. Es gibt keine spezielle Fettleber-Diät. Hat Ihr Arzt erhöhte Leberwerte festgestellt, können Sie über die Ernährung aber einiges in puncto Lebergesundheit bewirken:

• Experten empfehlen eine ausgewogene und fettarme Ernährung bei Fettleber, die sich an der mediterranen Ernährungsweise orientiert. Dazu gehören komplexe Kohlenhydrate, die zum Beispiel in frischem Gemüse und Vollkornprodukten, stecken, aber auch magere Fisch- und Fleischsorten sowie Nüsse und Samen. 
• Beim Kochen sollten Patienten Öle mit einem hohen Anteil ungesättigter Fettsäuren wählen – etwa Oliven- oder Rapsöl.
• Bittergemüse wie Rosenkohl, Endiviensalat oder Chicorée kurbeln die Gallenproduktion an. Das unterstützt die Leber bei ihrer Arbeit. 
• Verarbeitete Lebensmittel mit tierischen Fetten, Zucker, Geschmacksverstärkern und Konservierungsstoffen sollten Betroffene möglichst komplett von ihrem Speiseplan streichen. Dunkle Schokolade in Maßen gilt als unbedenklich.
• Wer trotz Fettleber auf Milch und Milchprodukte nicht verzichten möchte, sollte zu einer fettreduzierten Variante greifen – zum Beispiel Milch und Naturjoghurt mit 1,5 Prozent Fett, Magerquark oder Buttermilch.
• Zwiebeln und Hülsenfrüchte wie Erbsen, Linsen und Bohnen sollten nur gelegentlich auf dem Speiseplan stehen. Patienten fragen sich häufig, warum sie keine Zwiebeln bei Fettleber essen sollen. Der Grund dafür ist, dass diese Lebensmittel die Leber stark beanspruchen, Betroffene vertragen sie und die genannten Hülsenfrüchte oft nicht gut.
• Wer kleine Mahlzeiten über den Tag verteilt, verhindert, dass er die Leber überlastet.
• Es hilft, wenn Betroffene ausreichend trinken. Als Richtwert gelten zwei Liter pro Tag. Wasser und ungesüßte Kräutertees eignen sich am besten. Auch Kaffee ist bei Fettleber in Maßen erlaubt. 
• In manchen Fällen ist die Leber bereits so stark geschädigt, dass sich der Körper nicht mehr ausreichend mit Nährstoffen versorgen kann. Mängel, die durch die Fettleber bedingt sind, etwa ein Mangel an Magnesium, Zink, Kalzium, Kalium und Phosphat, können mit Nahrungsergänzungsmitteln ausgeglichen werden. Der Arzt bespricht mit seinem Patienten individuell, welche Nährstoffe er zuführen muss.

Zudem kursieren, um eine Fettleber abzubauen, einige Hausmittel. Allerdings konnten Studien deren Nutzen noch nicht wissenschaftlich belegen.

• Mariendistel: Die Pflanze besitzt den Stoff Silymarin, der Leberzellen regenerieren soll. Mariendistel können Fettleber-Patienten als Tee oder Tabletten in der Apotheke kaufen.
• Salbei-Tee: Die Kräuter sollen verhindern, dass sich Fett einlagert. 
• Artischocke: In dem Gemüse stecken die Stoffe Cynarin und Cynaridin, die eine Rückbildung der Fettleber unterstützen sollen. Betroffene können Artischocken als Ganzes, als Saft oder als Tabletten zu sich nehmen. 

Ein Medikament zur Behandlung einer mit Stoffwechselstörungen assoziierten Fettleber gibt es nicht. In den USA wurde Anfang 2024 jedoch Resmetirom zur Behandlung der fortgeschrittenen MASDL-Form MASH, einer Fettleberentzündung, zugelassen. Das ist ein Mittel, das beim Abbau von Leberfett eine Rolle spielt. Eine Zulassung in Deutschland beziehungsweise Europa prüft derzeit (Stand: Oktober 2024) die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA).

Bis Ärzte eine Fettleber feststellen, kann es etwas dauern. Da sie zu Beginn keine Beschwerden verursacht, ist es meist schwierig, die Erkrankung früh zu erkennen. Personen mit Alkoholproblemen, Übergewicht, erhöhten Blutfettwerten, Bluthochdruck oder Diabetes sollten ihre Leber daher regelmäßig vom Arzt überprüfen lassen. 

Um eine Fettleber zu diagnostizieren, fragt Ihr Arzt zunächst nach Ihrem Lebensstil und Ihren Gewohnheiten. Er erkundigt sich etwa, wie viel Alkohol Sie trinken, wie Sie sich ernähren und ob Sie Sport treiben. Der Mediziner prüft auch, ob Sie an Vorerkrankungen leiden und welche Medikamente Sie einnehmen. 

Anschließend tastet der Arzt den Bereich der Leber ab. Ist das Areal weich und leicht vergrößert, ist das ein Hinweis auf eine Fettleber im Anfangsstadium. Im fortgeschrittenen Stadium ist der Bereich hingegen hart und schmerzhaft. 

Zudem geben bei Fettleber auch die Blutwerte Hinweise auf eine Erkrankung. Dafür nimmt der Arzt Blut ab, während der Patient nüchtern ist. Im zweiten Schritt bestimmt er die sogenannten Leberfettwerte, die bei einer Fettleber erhöht sind: 

• Triglyceride (TG)
• Gamma-Glutamyltransferase (Gamma-GT)
• Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT)
• Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT)

Ärzte nehmen häufig die Körpergröße, das Gewicht und den Taillenumfang des Patienten zum TG- und Gamma-GT-Wert hinzu und berechnen daraus den sogenannten Fettleber-Index:

• Unwahrscheinlich ist eine Fettleber bei einem Wert unter 30.
• Bei einem Fettleber-Index zwischen 30 und 60 ist eine Fettleber wahrscheinlicher. Der Arzt muss mit weiteren Untersuchungsmethoden prüfen, ob der Patient betroffen ist.
• Ist der Wert höher als 60, ist eine Fettleber sehr wahrscheinlich. 

Um die Diagnose zu sichern, veranlasst der Mediziner in der Regel bei Verdacht auf eine Fettleber eine Ultraschall-Untersuchung. Erkennt der Arzt eine vergrößerte und helle Leber auf dem Bild, liegt eine Fettleber vor. In manchen Fällen ergänzt der Mediziner den Diagnoseprozess der Fettleber um eine CT (Computertomographie). Die Methode macht innenliegende Strukturen wie Fett, Bindegewebe und Blut in der Leber sichtbar.

Wenn die Diagnose Fettleber feststeht, versucht der Arzt herauszufinden, wie stark die Leber bereits geschädigt ist. Dafür macht er eine sogenannte Biopsie, bei der er bei örtlicher Betäubung über den Bauch beziehungsweise zwischen den unteren Rippen mit einer feinen Nadel ein Stück Gewebe entnimmt. Die Probe lässt er anschließend im Labor untersuchen. Der Eingriff erfolgt ambulant, Sie werden danach aber noch einige Stunden vor Ort ärztlich überwacht.

Ob es sich um eine alkoholische oder nicht-alkoholische Fettleber handelt, lässt sich mit den Untersuchungsmethoden nicht feststellen. Der einzige Anhaltspunkt ist die Frage, wie viel Alkohol der Patient trinkt.

Welche Auswirkungen die Fettleber auf die Lebenserwartung hat, hängt davon ab, wann sie erkannt wird und wie konsequent Betroffene deren Ursachen beseitigen. Bei einer mit Stoffwechselstörung assoziierten Fettlebererkrankung gibt eine 2022 im Fachblatt Hepatology erschienene Arbeit eine um 2,8 Jahre kürzere Lebenserwartung an als bei gesunden Kontrollpersonen. 

Entwickelt sich aus einer alkoholischen Fettleber eine Leberzirrhose, stirbt jeder zweite Betroffene bei anhaltendem Alkoholkonsum innerhalb von fünf Jahren, so der Berufsverband deutscher Internistinnen und Internisten.

Der beste Schutz vor einer Fettleber ist ein gesunder Lebensstil mit ausgewogener Ernährung und regelmäßiger Bewegung. Vermeiden Sie möglichst gesättigte Fettsäuren (Butter, Wurst, fettes Fleisch etc.), die über die Leber verarbeitet werden und Fettablagerungen dort begünstigen können, sowie Einfachzucker, vor allem Fruchtzucker/Fructose, da dieser in der Leber abgebaut wird und sich bei einem Überschuss als Fett dort ansammelt. Gut geeignet sind Lebensmittel, die der mediterranen Ernährungsweise entsprechen, wie viel Gemüse und Obst, Getreide, Fisch und Olivenöl als Hauptfettlieferant. Alkohol und Drogen sollten Sie nicht zu sich nehmen.