Endokarditis

Endokarditis ist eine Entzündung der Herzinnenhaut, des sogenannten Endokards. Verursacht wird die Herzinnenhautentzündung meist durch eine Infektion mit Bakterien. Mediziner nennen dies eine bakterielle Endokarditis. In seltenen Fällen können auch Viren oder Pilze die Auslöser sein. Dann handelt es sich um eine virale Endokarditis beziehungsweise mykotische Endokarditis. Die Infektion zerstört Gewebebereiche der Herzinnenhaut. Meist entsteht sie an den Herzklappen, kann aber auch in den Herzhöhlen vorkommen.

Die Erreger können eine oder mehrere Herzklappen befallen und dort eine Entzündung hervorrufen. Am häufigsten sind die Mitralklappe (Herzklappe zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer) und die Aortenklappe betroffen (Herzklappe, die das Blut in die Hauptschlagader lenkt. Die Fachbegriffe dafür sind Mitralklappenendokarditis und Aortenklappenendokarditis.

Wenn die Herzklappen geschädigt werden, schließen sie nicht mehr richtig, sie sind „undicht“. Das Herz kann das Blut dann nicht mehr störungsfrei in den Kreislauf pumpen. Daraus kann sich wiederum eine Herzinsuffizienz, also eine Herzschwäche, entwickeln. Auch für andere Körperbereiche kann die Endokarditis gefährliche Folgen haben. So können sich zum Beispiel Blutgerinnsel an den Herzklappen bilden, die mit dem Blutstrom mitgeschwemmt werden und in anderen Organen eine lebensbedrohliche Embolie, den Verschluss eines Blutgefäßes, verursachen.

Akute und subakute Endokarditis

Eine infektiöse Endokarditis kann schneller oder langsamer verlaufen. Dies hängt davon ab, wie aggressiv die Krankheitserreger sind (Virulenz) und wie gut Ihr Immunsystem arbeitet.

Ärzte unterscheiden zwei Verlaufsformen:

• Akute Endokarditis (Endocarditis acuta): der Zustand eines Patienten verschlechtert sich rapide
• Subakute Endokarditis (Endocarditis lenta): die Beschwerden entwickeln sich schleichend über mehrere Wochen hinweg

Daneben gibt es noch einige nicht-infektiöse Formen der Herzinnenhautentzündung, die allerdings seltener vorkommen.

Hierzu gehören zum Beispiel:

• Rheumatische Endokarditis – Betroffene leiden unter rheumatischem Fieber, der Körper reagiert darauf mit einer Herzinnenhautentzündung
• Libman-Sacks-Endokarditis – sie entsteht im Zusammenhang mit einem Systemischen Lupus erythematodes (SLE), einer Autoimmunerkrankung.  
• Löffler-Endokarditis (Endomyokarditis eosinophilica) – eine seltene Form der Herzinnenhautentzündung, bei der sich die Herzinnenhaut verdickt. Die Entstehung ist noch unklar.
• Tumorerkrankungen – Blutzellen können sich bei einer Krebserkrankung an den Herzklappen festsetzen.

Manchmal entwickelt sich zuerst eine nicht-infektiöse Endokarditis. Danach siedeln sich an der beschädigten Gewebestelle Bakterien an. In diesem Fall sprechen Ärzte von einer „Superinfektion“. 

Die Symptome einer Herzinnenhautentzündung hängen von der jeweiligen Ursache und dem Verlauf ab.

Bei einer infektiösen Endokarditis können folgende Symptome vorkommen:

• Fieber (bei der akuten Form meist über 39 Grad, bei der subakuten Form meist nicht über 38 Grad), Schüttelfrost
• Nachtschweiß (vor allem bei der akuten Form)
• auffällige, veränderte oder verstärkte Herzgeräusche sowie Herzrasen (Tachykardie)
• Anämie (auffällige Blässe der Haut ist ein Endokarditis-Symptom)
• Schwächegefühl, Müdigkeit
• Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust
• Luftnot
• gestörte Nierenfunktion oder Vergrößerung der Milz
• stecknadelkopfgroße Einblutungen in die Haut (Petechien); linsengroße, schmerzhafte, entzündlich-gerötete Hautknötchen (Osler-Knötchen), die vor allem an Fingern und Zehen auftreten; kleine, schmerzlose rötliche Flecken oder Knoten in den Handinnenflächen oder Sohlen (Janeway-Läsionen)
• rundliche Einblutungen im Auge (Roth-Flecken), Gefäßverschlüsse in der Netzhaut (Retina)
   

Bei einer nicht-infektiösen Endokarditis können andere Symptome auftreten. Welche das sind und zu welchem Zeitpunkt sie einsetzen, hängt vom jeweiligen Krankheitsbild ab. Beispiel rheumatisches Fieber: Hier bekämpft das Immunsystem irrtümlicherweise die Zellen der Herzinnenhaut. Die Beschwerden setzen meist erst zwei bis drei Wochen nach der eigentlichen Infektion ein, beispielsweise nach einer Mandelentzündung.

Folgende Symptome sind möglich:

• steife, geschwollene Gelenke, Gelenkschmerzen (die typischerweise von Gelenk zu Gelenk wandern)
• Herzrhythmusstörungen, Herzrasen, Atemnot
• rötlicher, fleckiger Hautausschlag

Es gibt einige Hygienemaßnahmen zur Endokarditis-Prophylaxe. Diese sollen einer Herzinnenhautentzündung vorbeugen.

Einige Beispiele:

• Achten Sie auf eine gute Mundhygiene. Putzen Sie Ihre Zähne täglich gründlich und lassen Sie alle sechs Monate eine professionelle Zahnreinigung (PZR) durchführen. So vermindern Sie das Risiko von Entzündungen des Zahnfleischs (Gingivitis) und des gesamten Zahnhalteapparates (Parodontitis).
• Sorgen Sie für auf eine gute Hauthygiene. Waschen Sie sich zum Beispiel häufiger am Tag gründlich die Hände. Dies senkt die Infektionsgefahr, weil sich an den Händen viele Erreger befinden.
• Desinfizieren Sie Wunden gründlich, damit keine Krankheitserreger eindringen können.
• Bei bakteriellen Infektionen ist eine konsequente Behandlung mit Antibiotika wichtig.
• Verzichten Sie auf Piercings und Tattoos, weil dabei die Haut verletzt wird.
• Infizierte Implantate oder Venenkatheter müssen sofort entfernt werden.

Wenn Sie nur ein leicht erhöhtes Risiko für eine Endokarditis haben, sollten Sie sich unbedingt an die beschriebenen Hygienemaßnahmen halten. Hochrisikopatienten für eine Endokarditis sollten vor Eingriffen, bei denen Bakterien in den Blutstrom gelangen können, eine vorbeugende Antibiotikatherapie erhalten. Hierzu zählen beispielsweise eine Wurzelbehandlung oder das Zahnziehen.

Ärzte treffen jedoch die Entscheidung, Antibiotika zu verabreichen, bei jedem Patienten individuell. Manchmal ist es sinnvoll, schon bei einem leicht erhöhten Risiko für eine Herzinnenhautentzündung vorbeugend Antibiotika zu verschreiben.

Bei einer bakteriellen Endokarditis ist es zudem ratsam, einen speziellen Ausweis mitzuführen, den Sie zu ärztlichen Terminen mitnehmen können. Darin ist unter anderem die Herzerkrankung aufgeführt und vermerkt, ob eine Antibiotika-Unverträglichkeit vorliegt und bei welchen Substanzen diese besteht.

Die Ursache der Herzinnenhautentzündung sind in den meisten Fällen Bakterien, selten verursachen Viren oder Pilze eine Endorkarditis. Geraten die Erreger an ein intaktes Endokard, können sie sich an der glatten Innenhaut des Herzens meist nicht festsetzen und richten somit keinen Schaden an. Nur selten entsteht eine Infektion an gesunden Herzklappen.

Anders sieht es aus, wenn das Herz bereits geschädigt ist und es kleine Verletzungen auf der Herzinnenhaut gibt. Dann können sich Erreger dort leichter ansiedeln und eine Entzündung hervorrufen.

Dies ist beispielsweise der Fall, wenn eine Person:

• einen angeborenen oder erworbenen Herzfehler hat
• eine beschädigte Herzklappe besitzt
• bereits eine Operation am Herzen hatte
• einen Fremdkörper im Herzen trägt, etwa eine künstliche Herzklappe, einen Herzschrittmacher oder einen Defibrillator. Ärzte sprechen hierbei von Prothesenendokarditis.

Wer eine langdauernde Antibiotikatherapie erhalten hat, besitzt ebenfalls ein erhöhtes Risiko für eine Endokarditis. Dies gilt auch für Patienten, die ein geschwächtes Immunsystem haben. Dies kommt zum Beispiel bei Erkrankungen wie HIV oder durch die Einnahme von Medikamenten vor, die das Immunsystem unterdrücken (Immunsuppressiva), etwa bei einer Autoimmunerkrankung oder nach einer Organtransplantation.

Infektiöse Endokarditis: Erreger

Eine akute Endokarditis wird in der Regel durch Staphylokokken ausgelöst, eine subakute Variante hingegen überwiegend durch Streptokokken. Manchmal können auch andere Bakterien (z.B. Enterokokken), Viren oder Pilze (z.B. Candida, Aspergillus) die Ursache der Endokarditis sein.

Die Gefahr einer infektiösen Endokarditis ist immer dann am größten, wenn Bakterien in die Blutbahn gelangen. Dies kann passieren, wenn:

• die Haut, Schleimhaut oder das Zahnfleisch verletzt wird.
• ein Entzündungsherd im Körper besteht (z. B. eine Parodontitis).
• es einen operativen Eingriff gibt, bei dem Keime in den Organismus eindringen können.
• Krankheitserreger über infizierte Venenverweilkatheter oder verunreinigte Nadeln (z. B. Spritzen von Drogen) direkt ins Blut gelangen.

Endokarditis: nicht-infektiöse Ursachen

Neben der Infektion mit einem Erreger gibt es noch andere Ursachen der Endokarditis:

• Rheumatische Endokarditis: Sie ist der häufigste nicht-infektiöse Auslöser der Herzinnenhautentzündung. Die Erkrankung entwickelt sich infolge eines rheumatischen Fiebers, das wiederum durch eine Infektion mit Streptokokken (etwa eine Mandel- oder Rachenentzündung) entsteht. Das Immunsystem greift dann nicht nur die Erreger an, sondern irrtümlicherweise auch körpereigene Zellen, etwa in den Gelenken und in der Herzinnenhaut, und löst dort Entzündungen aus. Oft sind die Herzklappen davon betroffen.
• Libman-Sacks-Endokarditis: Sie entsteht im Zusammenhang mit einem Systemischen Lupus Erythematodes (SLE). Dies ist eine Autoimmunerkrankung, bei der sich Fibrin (ein Protein, das bei der Blutgerinnung entsteht) auf den Herzklappen ablagert und eine Entzündung auslöst.
• Löffler-Endokarditis (Endomyokarditis eosinophilica): Dabei ist die Produktion von bestimmten weißen Blutkörperchen (Eosinophile Granulozyten) stark erhöht. Diese können sich auf der Herzinnenhaut ablagern und dort Thromben bilden. Dadurch verdickt das Endokard und ist weniger elastisch. Daraufhin kann sich das Herz nicht mehr genügend ausdehnen und seine Pumpfähigkeit sinkt.   
• Tumorerkrankungen: Manche Tumoren können das Herz schädigen und zu einer Endokarditis führen.

Zunächst fragt der Arzt nach Ihrer Krankengeschichte (Anamnese) und erkundigt sich unter anderem danach, ob Sie ein erhöhtes Risiko für eine Endokarditis haben. Zu den Risikopatienten zählen Personen:

• bei denen eine geschädigte Herzklappe operativ wiederhergestellt wurde (eine sogenannte Herzklappenrekonstruktion) oder die eine künstliche Herzklappe besitzen.
• die einen angeborenen oder erworbenen Herzfehler haben (und in den letzten sechs Monaten operiert oder mithilfe einer Kathetertechnik behandelt worden sind)
• die einen Herzschrittmacher haben.
• die schon früher einmal an einer infektiösen Endokarditis erkrankt waren.

Außerdem fragen Ärzte, ob bei Ihnen in letzter Zeit andere operative Eingriffe durchgeführt wurden, etwa beim Zahnarzt. Auch vorangegangene Infekte, eine Autoimmunerkrankung und ein möglicher Drogenkonsum sind für die Diagnostik einer Endokarditis wichtig.

Anschließend erfolgt die körperliche Untersuchung, bei der der Arzt das Herz abhört und überprüft, ob auffällige Herzgeräusche vorliegen. Außerdem kann er die Haut nach verdächtigen Symptomen wie kleinen Einblutungen überprüfen und die Leber und Milz nach einer eventuell vorhandenen Vergrößerung abtasten.

Beim Verdacht auf eine Endokarditis folgt eine Ultraschalluntersuchung des Herzens, eine sogenannte Echokardiografie. Sie ist eine sehr wichtige Untersuchung in der Diagnostik der Endokarditis. Der Arzt kann im Herzultraschall die Größe und den Aufbau der Herzkammern sowie die Herzklappen und dortige Veränderungen erkennen.

Bei der Echokardiografie gibt es zwei Varianten:

• Transthorakale Echokardiografie (TTE): Der Arzt betrachtet das Herz durch den Brustkorb hindurch.
• Transösophageale Echokardiografie (TEE): Hier wird ein dünner Schlauch mit einem Ultraschallkopf durch die Speiseröhre in die Nähe des Herzens bis auf Herzhöhe geschoben („Schluckecho“).

Ergeben sich dabei Auffälligkeiten, folgen in der Regel weitere Untersuchungen wie eine computertomographische Angiographie (kurz CTA). Mit diesem bildgebenden Verfahren lassen sich unter anderem der Zustand der (künstlichen) Herzklappen beurteilen und Abszesse entdecken. Weitere bildgebende Verfahren, die bei der Diagnose einer Endokarditis zum Einsatz kommen können, sind eine Magnetresonanztomografie (MRT) und eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET-CT).

Auch eine Blutuntersuchung kann hilfreich sein. Einige Blutwerte, etwa die Blutsenkungsgeschwindigkeit und das C-reaktive Protein (CRP), können Hinweise auf eine Entzündung liefern. Sie die Blutwerte erhöht, kann eine Endokarditis dahinterstecken (allerdings auch eine Entzündung an anderer Stelle).

Ein weiteres wichtiges Element der Endokarditis-Diagnostik ist die Blutkulturanalyse. Sie gibt Auskunft darüber, ob bestimmte Krankheitserreger im Körper vorhanden sind. Ein Labor sollte eine längere Bebrütung vornehmen, um auch langsam wachsende Bakterien nachweisen zu können. 

Lässt sich keine Ursache für die Herzinnenhautentzündung ausmachen, kommen weitere Untersuchungsmethoden zum Einsatz, etwa eine Gewebeprobe der Herzinnenhaut (Endokardbiopsie).

Ist der Verlauf akut, also schnell fortschreitend, können die Herzklappen innerhalb weniger Tage erheblichen Schaden nehmen. Dies kann lebensbedrohlich sein. Der Verlauf kann aber auch langsam sein. Die Entwicklung dauert dann über mehrere Wochen (in seltenen Fällen Monate) an.

Bleibt eine infektiöse Endokarditis unbehandelt, ist der Verlauf meist ungünstig und die Überlebenschance gering – in vielen Fällen endet sie tödlich. Erfolgt eine Therapie, hängt die Prognose von verschiedenen Faktoren ab:

• Zeitpunkt der Diagnose
• Ausmaß die Schädigung der Herzklappen
• Art des Erregers und ob dieser gut auf die Behandlung anspricht
• Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe (z. B. künstliche Herzklappe oder Herzfehler)
• andere Grunderkrankungen, z. B. Diabetes mellitus
• Alter
• Funktion der Immunsystems
• aufgetretene Komplikationen, z. B. Embolie

Eine frühzeitige und ausreichende Behandlung ist bei einer bakteriellen Endokarditis besonders wichtig. Denn: Unbehandelt kann die Herzinnenhautentzündung einen tödlichen Verlauf nehmen. Ein Team aus Kardiologie, Herzchirurgie und Mikrobiologie überlegt gemeinsam, welche Behandlung individuell am besten ist.

Um das passende Medikament auszuwählen, muss zunächst der auslösende Erreger bestimmt werden. Ist etwa das Bakterium gefunden, wird die Antibiotika-Behandlung genau auf diesen Keim abgestimmt. Die Therapie der Endokarditis mit Antibiotika dauert mindestens zwei bis acht Wochen. Sie wird in der Regel direkt in die Vene (intravenös) verabreicht.

Endokarditis: Operation

Bei etwa 30 Prozent aller Patienten mit einer infektiösen Endokarditis wirkt die Antibiotika-Behandlung nicht ausreichend. Dann ist eine Operation meist nicht unvermeidbar. Eine OP wird auch dann notwendig, wenn die Infektion durch das Prothesenmaterial (etwa eine implantierte künstliche Herzklappe) bedingt ist oder die natürliche Herzklappe durch die Entzündung gravierend geschädigt ist und eine Herzschwäche entsteht. Im letzteren Fall entfernen Ärzte das infizierte Gewebe. Dann rekonstruieren sie die natürliche Herzklappe oder setzen eine künstliche Herzklappe ein. Auch wenn ein Abszess besteht oder wiederholt Embolien auftreten, ist ein operativer Eingriff notwendig. 

Bei einer nicht-infektiösen Endokarditis besteht die Therapie hauptsächlich darin, die ursächliche Erkrankung zu behandeln. So werden bei rheumatischem Fieber Antibiotika verabreicht, um die Streptokokken zu beseitigen. Die Reaktionen des Immunsystems lassen sich wiederum mit entzündungshemmenden Medikamenten vermindern.

Die Lebenserwartung bei einer Endokarditis lässt sich nicht genau beziffern. Aber etwa 70 Prozent der Patienten überleben, die an einer bakteriellen Endokarditis leiden.

Die Überlebenschance und Prognose hängen unter anderem davon ab, wie schnell sich die Herzinnenhautentzündung entwickelt, wie rasch sie fortschreitet, wann die Behandlung beginnt und wie gut sie wirkt.

Eine Endokarditis kann schwerwiegende Folgen haben. Durch die Infektion können sich die Herzklappen verändern, nicht mehr einwandfrei schließen, eng oder starr werden und den Blutfluss im Herzen behindern. Es kann sich als Spätfolge eine Herzschwäche mit den typischen Beschwerden entwickeln.

Außerdem können sowohl bei einer nicht-infektiösen als auch bei einer infektiösen Endokarditis Komplikationen wie Blutgerinnsel entstehen (bei letzterer können sich zudem Keime an die Blutgerinnsel heften). Mit dem Blutstrom werden sie weiter transportiert und können die Adern an anderen Stellen des Körpers verschließen. Diese Spätfolgen sind bei einer Endokarditis möglich:

• Niereninfarkt, wenn die Nieren betroffen sind
• Milzinfarkt, wenn ein Gefäß der Milz verstopft ist
• Schlaganfall (Hirninfarkt), wenn eine Hirnarterie blockiert ist

Eine Embolie kann auch in den Arterien des Darms auftreten oder in der Haut. Dann bilden sich in der Haut linsengroße rote Flecken oder Knötchen (Oster-Knötchen). Auch kleine rote, punktförmige Einblutungen (Petechien) können in der Haut und in den Augen entstehen. Darüber hinaus kann sich Eiter ansammeln (Abszess). Dieser kann sich ebenfalls loslösen und durch den Körper wandern. Es kann außerdem zu einer Blutvergiftung (Sepsis), einem septischen Schock (lebensgefährlicher Blutdruckabfall) und einem multiplen (mehrfachen) Organversagen kommen. Die Folgen und Spätfolgen einer Endokarditis können also sehr ernst sein.