Endokarditis

Das Herz besteht aus der Herzwand und vier Hohlräumen (den beiden Vorhöfen und den beiden Herzkammern), in denen das einströmende Blut gesammelt und weitergepumpt wird. Damit der Blutfluss in die vorgesehene Richtung gelenkt wird, besitzt das Herz zudem vier Herzklappen, die als Ventile dienen.

Tritt eine Entzündung der Herzinnenhaut auf, bezeichnen Ärzte dies als Endokarditis. Die Infektion zerstört Gewebebereiche der Herzinnenhaut. Sie entsteht meist an den Herzklappen, kann aber auch in den Herzhöhlen vorkommen.

Verursacht wird die Herzinnenhautentzündung vorwiegend durch eine Infektion mit Bakterien. Mediziner nennen dies eine bakterielle Endokarditis. In seltenen Fällen können auch Viren oder Pilze die Auslöser sind, dann handelt es sich um eine virale Endokarditis oder mykotische Endokarditis.

Die Erreger befallen meist eine oder mehrere Herzklappen und lösen dort eine Entzündung aus. Am häufigsten ist die Herzklappe, die zwischen dem linken Vorhof und der linken Herzkammer, die sogenannte Mitralklappe, und die Herzklappe, die das Blut in die Hauptschlagader lenkt, die sogenannte Aortenklappe, betroffen. Dies wird als Mitralklappenendokarditis bzw. Aortenklappenendokarditis bezeichnet.

Wenn die Herzklappen beschädigt werden, schließen sie nicht mehr richtig dicht und das Herz kann nicht mehr einwandfrei Blut in den Kreislauf pumpen. Dadurch kann sich eine Herzinsuffizienz (Herzschwäche) entwickeln. Auch in anderen Körperbereichen kann die Endokarditis gefährliche Folgen haben. Es können sich etwa Blutgerinnsel an den Klappen bilden, die mit dem Blutstrom mitgeschwemmt werden und in anderen Organen eine lebensbedrohliche Embolie verursachen.

Verlaufsformen der Endokarditis: Akute und subakute Endokarditis

Je nachdem, wie aggressiv die Krankheitserreger sind (Ärzte bezeichnen dies als Virulenz) und wie gut das Immunsystem des Betroffenen arbeitet, verläuft eine infektiöse Endokarditis schneller oder langsamer. Mediziner unterscheiden zwei Verlaufsformen:

• Den akuten Verlauf (sogenannte Endocarditis acuta), bei dem sich der Zustand des Patienten rapide verschlechtert.
• Den subakuten Verlauf (sogenannte Endocariditis lenta), bei dem sich die Beschwerden schleichend (über mehrere Wochen hinweg) entwickeln.

Neben der infektiösen Endokarditis gibt es noch weitere, allerdings seltener vorkommende Formen der Herzinnenhautentzündung. Hierzu gehören:

• die rheumatische Endokarditis
• die Libman-Sacks-Endokarditis, die bei einem systemischen Lupus erythematodes entsteht
• die Löffler-Endokarditis (Endomyocarditis eosinophilica)
• Tumorerkrankungen

Es kann zudem vorkommen, dass sich zuerst eine nicht-infektiöse Endokarditis entwickelt und sich dann an der beschädigten Gewebestelle Bakterien ansiedeln. In diesem Fall sprechen Ärzte von einer Superinfektion. 

Häufigkeit

Jedes Jahr sterben etwa 1.700 Menschen an einer Endokarditis. Sie betrifft vor allem ältere Menschen ab 50 Jahren, Männer erkranken doppelt so häufig daran wie Frauen.

Eine Herzinnenhautentzündung wird meistens durch Bakterien verursacht, selten sind Viren oder Pilze der Auslöser. Geraten die Erreger an ein intaktes Endokard, können sie sich an der glatten Innenhaut des Herzens meist nicht festsetzen und richten keinen Schaden an. Nur vereinzelt kommt es vor, dass eine Infektion an gesunden Herzklappen entsteht.

Anders sieht es aus, wenn das Herz bereits geschädigt ist und es kleine Verletzungen auf der Herzinnenhaut gibt. Dann können sich Keime dort leichter ansiedeln und eine Entzündung hervorrufen.

Dies ist der Fall, wenn eine Person:

• einen angeborenen oder erworbenen Herzfehler hat
• eine beschädigte Herzklappe besitzt
• bereits eine Operation am Herzen hatte
• einen Fremdkörper im Herzen (z.B. eine künstliche Herzklappe, ein Herzschrittmacher, ein Defibrillator), eingesetzt bekommen hat. Ärzte sprechen hierbei von Prothesenendokarditis.

Wer eine langdauernde Antibiotikatherapie erhalten hat, besitzt ebenfalls ein erhöhtes Risiko für eine Endokarditis. Dies gilt auch für Patienten, die ein geschwächtes Immunsystem haben (etwa durch Erkrankungen wie HIV oder durch Immunsuppressiva etwa bei einer Autoimmunerkrankung oder nach einer Organtransplantation).

Endokarditis: Häufige Erreger

Eine akute Endokarditis wird in der Regel durch Staphylokokken ausgelöst, eine subakute Variante hingegen überwiegend durch Streptokokken. Manchmal können auch andere Bakterien wie beispielsweise Enterokokken, Viren oder Pilze wie Candida und Aspergillus der Auslöser sein.

Die Gefahr, das es zu einer Endokarditis kommt, ist generell immer dann am größten, wenn Bakterien in die Blutbahn gelangen. Dies kann passieren:

• wenn es zu einer Verletzung der Haut, Schleimhaut oder des Zahnfleisches kommt
• wenn ein Entzündungsherd im Körper besteht (z.B. eine Parodontitis)
• wenn es einen operativen Eingriff gibt, bei dem Keime in den Organismus eindringen
• wenn über infizierte Venenverweilkatheter oder verunreinigten Nadeln beim Spritzen von Drogen Krankheitserreger direkt ins Blut kommen.

Endokarditis: nicht-infektiöse Ursachen
Neben der Infektion gibt es noch weitere Faktoren, die eine Endokarditis auslösen können:

• die rheumatische Endokarditis ist der häufigste nicht-infektiöse Auslöser der Herzinnenhautentzündung. Sie entwickelt sich in Folge eines rheumatischen Fiebers, das wiederum durch eine Infektion mit Streptokokken (etwa eine Mandel- oder Rachenentzündung) entsteht. Das Immunsystem greift dann nicht nur die Erreger an, sondern irrtümlicherweise auch körpereigene Zellen, etwa in den Gelenken und in der Herzinnenhaut, und löst dort Entzündungen aus. Oft sind die Herzklappen davon betroffen.
• die Libman-Sacks-Endokarditis, die bei einem systemischen Lupus erythematodes entsteht. Dies ist eine Autoimmunerkrankung, bei der sich Fibrin (ein Protein, das bei der Blutgerinnung entsteht) auf den Herzklappen ablagern und dort eine Entzündung auslösen.
• die Löffler-Endokarditis (Endomyocarditis eosinophilica), bei der es zu einer stark erhöhten Produktion von bestimmten weißen Blutkörperchen (eosinophile Granulozyten) kommt. Diese können auf der Herzinnenhaut ablagern und dort Thromben bilden. Dadurch verdickt das Endokard und ist weniger elastisch. Daraufhin kann sich das Herz nicht mehr genügend ausdehnen und seine Pumpfähigkeit wird geschwächt.   
• auch einige Tumorerkrankungen können das Herz schädigen und zu einer Endokarditis führen.

 

Die Symptome unterscheiden sich je nach ihrer Ursache und dem Verlauf der Endokarditis. Bei der infektiösen Endokarditis treten folgende Beschwerden auf:

• Fieber (bei der akuten Form meist über 39 Grad, bei der subakuten Form meist nicht über 38 Grad), Schüttelfrost
• Nachtschweiß (vor allem bei der akuten Form)
• auffällige, veränderte oder verstärkte Herzgeräusche sowie Herzrasen (Tachykardie)
• Anämie (auffällige Blässe)
• Schwächegefühl, Müdigkeit
• Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust
• Luftnot
• eine gestörte Nierenfunktion oder Vergrößerung der Milz
• stecknadelkopfgroße Hauteinblutungen (Petechien) sowie linsengroße, schmerzhafte, entzündlich-gerötete Hautknötchen (Osler-Knötchen), die vor allem an Fingern und Zehen auftreten, oder kleine, schmerzlose rötliche Flecken oder Knoten in den Handinnenflächen oder Sohlen (Janeway-Läsionen)
• rundliche Einblutungen im Auge (Roth-Flecken), retinale Gefäßverschlüsse

Bei nicht-infektiösen Ursachen können die Symptome etwas anders sein. Beim rheumatischen Fieber etwa, bei dem das Immunsystem eines Betroffenen irrtümlicherweise die Zellen der Herzinnenhaut bekämpft, treten die Beschwerden meist erst zwei bis drei Wochen nach der eigentlichen Infektion (beispielsweise nach einer Mandelentzündung) auf. Folgende Symptome können hierbei vorkommen:

• schmerzhaft steife und geschwollene Gelenke und Gelenkschmerzen (die typischerweise von Gelenk zu Gelenk wandern)
• Herzrhythmusstörungen
• Herzrasen
• Atemnot
• ein rötlicher, fleckiger Hautausschlag

Zunächst fragt der Arzt nach der Krankengeschichte (Anamnese) des Patienten und erkundigt sich u.a. danach, ob er ein erhöhtes Risiko für eine Endokarditis hat. Zu den Risikopatienten zählen Personen:

• bei denen eine beeinträchtigte Herzklappe operativ wiederhergestellt worden ist (eine sogenannte Herzklappenrekonstruktion) oder die eine künstliche Herzklappe haben
• die einen angeborenen oder erworbenen Herzfehler haben (und in den letzten sechs Monaten operiert oder mit Hilfe einer Kathetertechnik behandelt worden sind)
• die einen Herzschrittmacher haben
• die schon früher einmal an einer infektiösen Endokarditis erkrankt waren.

Darüber hinaus erkundigt sich der Mediziner, ob bei dem Patienten andere operative Eingriffe, etwa beim Zahnarzt, in letzter Zeit durchgeführt worden sind. Ob er vorangegangene Infekte hatte, ob er an einer Autoimmunerkrankung leidet und ob er Drogen konsumiert.

Anschließend erfolgt die körperliche Untersuchung, bei der der Arzt das Herz abhört und überprüft, ob auffällige Herzgeräusche vorliegen. Außerdem kann er die Haut nach verdächtigen Symptomen wie kleinen Einblutungen überprüfen und die Leber und Milz nach einer eventuell vorhandenen Vergrößerung abtasten.

Vermutet er eine Endokarditis, wird er eine Ultraschalluntersuchung des Herzens, eine sogenannte Echokardiografie, durchführen. Sie ist ein sehr wichtiges Element der Diagnosestellung, mit ihrer Hilfe kann der Arzt die Größe und den Aufbau der Herzkammern und Herzklappen und dortige Veränderungen erkennen. Bei der Untersuchung gibt es zwei Varianten: der Arzt kann das Herz durch den Brustkorb hindurch betrachten (sogenannte transthorakale Echokardiografie, kurz TTE) oder einen dünnen Schlauch mitsamt Ultraschallkopf durch die Speiseröhre bis zur Nähe des Herzens führen und diesen bis auf Herzhöhe schieben (sogenannte transösophageale Echokardiografie, kurz TEE oder auch „Schluckecho“ genannt).

Ergeben sich dabei Auffälligkeiten, folgen in der Regel weitere Untersuchungen wie etwa eine computertomographische Angiographie (kurz CTA). Mit diesem bildgebenden Verfahren lassen sich u.a der Zustand der (künstlichen) Herzklappen genau beurteilen und vorhandene Abzesse entdecken.

Weitere bildgebende Verfahren, die zum Einsatz kommen können, sind eine Magnetresonanztomografie (MRT) und eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET-CT). Des Weiteren kann der Arzt mit Hilfe einer Blutuntersuchung feststellen, ob bestimmte Entzündungswerte (z.B. Blutsenkungsgeschwindigkeit und das C-reaktive Protein (CRP)) erhöht sind. Das zweite wichtige Element der Untersuchung ist die Blutkulturanalyse. Sie gibt Auskunft darüber, ob bestimmte Krankheitserreger im Körper vorhanden sind. Ein Labor sollte eine längere Bebrütung vornehmen, um auch langsam wachsende Bakterien nachweisen zu können. 

Wird keine Ursache für die Herzinnenhautentzündung gefunden, kommen weitere Untersuchungsmethoden zum Einsatz, etwa eine Gewebeprobe der Herzinnenhaut (Endokardbiopsie).

Eine bakterielle Endokarditis nimmt unbehandelt meist einen tödlichen Verlauf, daher muss unbedingt frühzeitig mit der Therapie begonnen werden. Welche Behandlung für den jeweiligen Patienten am besten ist, entscheidet ein Team aus Kardiologen, Herzchirurgen und Mikrobiologen. 

Um das passende Medikament auszuwählen, muss zunächst der verantwortliche Erreger bestimmt werden. Ist etwa das Bakterium gefunden, stimmt der Arzt die Antibiotika-Behandlung genau auf diesen Keim ab. Diese dauert mindestens zwei bis acht Wochen und wird in der Regel direkt in die Vene (intravenös) verabreicht.

Endokarditis: Operation

Bei etwa dreißig Prozent aller Patienten, die an einer infektiösen Endokarditis leiden, ist die Antibiotika-Behandlung nicht ausreichend wirksam. Dann ist eine Operation meist nicht vermeidbar.

Eine OP wird auch dann notwendig, wenn sich die Infektion durch Prothesenmaterial (etwa eine implantierte künstliche Herzklappe) entwickelt hat oder die natürliche Herzklappe durch die Entzündung gravierend geschädigt ist und eine Herzschwäche entsteht. In letzterem Fall entfernen Ärzte das infizierte Gewebe und rekonstruieren entweder die natürliche Herzklappe oder setzen eine künstliche Herzklappe ein. Auch wenn ein Abzess besteht oder wiederholt Embolien auftreten, erfolgt ein operativer Eingriff. 

Bei einer nicht-infektiösen Endokarditis besteht die Therapie hauptsächlich darin, die ursächliche Erkrankung zu behandeln. So werden bei rheumatischem Fieber Antibiotika verabreicht, die die Streptokokken beseitigen, die Reaktionen des Immunsystems können wiederum mit entzündungshemmenden Medikamenten reduziert werden.

Die Herzinnenhautentzündung entwickelt sich unterschiedlich. Sie kann einen schnell fortschreitenden (akuten) Verlauf haben, der innerhalb weniger Tage die Herzklappen stark schädigen und lebensbedrohlich werden kann oder eine langsame (chronische) Entwicklung, die über mehrere Wochen (in seltenen Fällen Monate) dauert.

Unbehandelt verläuft eine infektiöse Endokarditis in vielen Fällen tödlich. Erfolgt eine Therapie hängt die Prognose von verschiedenen Faktoren ab:

• dem Zeitpunkt der Diagnose
• welches Ausmaß die Schädigung der Herzklappen aufweist
• der Art des Erregers und ob dieser gut auf die Behandlung anspricht
• ob der Betroffene zu einer Risikogruppe gehört (beispielsweise Prothesenmaterial wie eine künstliche Herzklappe besitzt oder einen Herzfehler hat)
• ob er an einer anderen Erkrankung wie Diabetes mellitus leidet
• dem Alter des Patienten
• wie gut das Immunsystem des Patienten funktioniert
• ob bereits Komplikationen wie eine Embolie aufgetreten sind  

Etwa 70 Prozent der Patienten, die an einer bakteriellen Endokarditis leiden, überleben die Erkrankung.

Eine Endokarditis kann schwerwiegende Folgen haben: Durch die Infektion können sich die Herzklappen verändern, nicht mehr einwandfrei schließen, eng oder starr werden und den Blutfluss im Herzen behindern. Es kann sich eine Herzschwäche mit ihren typischen Beschwerden entwickeln.

Außerdem können sowohl bei einer nicht-infektiösen, als auch bei einer infektiösen Endokarditis Blutgerinnsel entstehen (bei Letzterer können sich zudem Keime an die Blutgerinnsel heften), die durch den Blutfluss transportiert werden und die Adern in anderen Organen verschließen können. Sind die Nieren davon betroffen, kann es zu einem Niereninfarkt kommen, ist ein Gefäß der Milz verstopft, kann ein Milzinfarkt entstehen, ist eine Hirnarterie verstopft, droht ein Schlaganfall. Eine Embolie kann auch in den Arterien des Darms auftreten oder in der Haut. Ist Letzteres der Fall, können sich linsengroße, rote Flecken oder Knötchen in der Haut bilden (Oster-Knötchen) oder kleine, rote punktförmige Einblutungen (Petechien) in der Haut und in den Augen. Des Weiteren kann eine Eiteransammlung (Abszess) entstehen, die sich ebenfalls loslösen und durch den Körper wandern kann. Es kann außerdem zu einer Blutvergiftung (Sepsis), einem septischen Schock und einem multiplen (mehrfachen) Organversagen kommen.

Die wichtigsten Maßnahmen, um eine Endokarditis zu vermeiden, sind:

• eine gründliche Mundhygiene: Hierzu gehört, die Zähne täglich ausreichend zu putzen und alle sechs Monate eine professionelle Zahnreinigung durchführen zu lassen, um Zahnfleischentzündungen und insbesondere Parodontitis zu verhindern
• eine gute Hauthygiene
• eine strikte Desinfektion von Wunden
• eine konsequente Antibiotikabehandlung bei bakteriellen Infektionen
• keine eigenmächtige Anwendung von Antibiotika, sondern nur nach ärztlicher Anordnung
• Verzicht auf Piercings und Tattoos
• eine sofortige Entfernung von infizierten Implantaten, Venenkathetern

Diejenigen Patienten, die nur ein leicht erhöhtes Risiko für eine Endokarditis haben, sollten sich unbedingt genau an die beschriebenen Hygienemaßnahmen halten. Wer gar zu den Hochrisikopatienten gehört, sollte außerdem vor bestimmten Eingriffen eine vorbeugende Antibiotikatherapie durchführen. Hierzu zählen alle Eingriffe, bei denen Bakterien in den Blutstrom gelangen können, wie beispielsweise eine Wurzelbehandlung oder Zahnziehen.

Generell muss allerdings jede Entscheidung, Antibiotika zu verabreichen, bei jedem Patienten individuell getroffen werden. So kann es in manchen Fällen sinnvoll sein, schon bei Patienten mit leicht erhöhtem Risiko die Einnahme von Antibiotika zur Vorbeugung anzuordnen.

Empfehlenswert ist zudem, dass jeder Patient, der von einer bakteriellen Endokarditis betroffen ist, einen speziellen Ausweis besitzt, den er zu ärztlichen Terminen mitnehmen kann. Darin ist unter anderem die Herzerkrankung aufgeführt und vermerkt, ob eine Antibiotika-Unverträglichkeit vorliegt und bei welchen Substanzen diese besteht.