Diabetischer Fuß

Von einem Diabetischen Fuß oder Diabetischen Fußsyndrom sprechen Mediziner, wenn die Füße von Diabetikern erkranken. An einem Diabetischen Fuß lassen sich offene Wunden, Geschwüre (Ulzera), Entzündungen oder abgestorbenes Gewebe (Nekrosen) erkennen.

Der Diabetische Fuß ist eine häufige Folgeerkrankung von Diabetes mellitus. Schlecht eingestellte Diabetiker entwickeln häufig geschädigte Nerven (Diabetische Polyneuropathie) und eine Mangeldurchblutung (Ischämischer Diabetischer Fuß). Diese Erkrankungen führen dazu, dass sich bei etwa jedem dritten Betroffenen ein Diabetischer Fuß entwickelt.

Um Infektionen und im schlimmsten Fall einer Amputation vorzubeugen, sollten Diabetiker täglich ihre Füße überprüfen und selbst bei kleinen Veränderungen ihren Arzt aufsuchen.

Der eigentliche Auslöser des diabetischen Fußsyndroms ist eine Verletzung am Fuß. Ein Diabetes mellitus kann jedoch dazu führen, dass sich aus einer harmlosen Druckstelle eine großflächige Wunde oder ein Geschwür entwickelt:

• Patienten mit einem schlecht eingestellten Diabetes haben ständig hohe Blutzuckerwerte. Das schadet ihren Gefäßen und Nerven. Sind die Nerven am Fuß gestört, können die Betroffenen ihren Fuß nicht mehr richtig spüren und somit Schmerzen nicht mehr vollständig wahrnehmen. Druckstellen durch zu enge Schuhe oder kleine Schnittwunden, die etwa beim Barfußlaufen entstehen, bemerken die Betroffenen nicht. 
• Die Empfindungsstörungen können dazu beitragen, dass die Muskelkraft nachlässt und sich die Füße des Patienten verformen. Ein häufiges Beispiel sind die sogenannten Krallenzehen. Dabei sind die Zehen so sehr verkrümmt, dass sie den Boden nicht erreichen. Das löst Probleme beim Gehen aus und kann zu weiteren Druckstellen und Wunden führen.
• Schäden und Engstellen in den Gefäßen führen dazu, dass der Fuß schlechter durchblutet wird. Es besteht die Gefahr, dass nicht mehr genügend Sauerstoff im Gewebe ankommt. Dadurch sterben Zellen ab und ein sogenanntes Gangrän entsteht: Abgestorbenes und blau verfärbtes Gewebe. Ein Gangrän kann kleine Stellen, einzelne Zehen oder den ganzen Fuß betreffen.
• Die Durchblutungsstörungen führen außerdem dazu, dass Wunden schlechter verheilen.
• Hohe Blutzuckerwerte können zudem den Stoffwechsel der Knochen beeinträchtigen. Knochengewebe im Fuß kann absterben und zusammenbrechen. Mediziner sprechen dabei von einem Charcot-Fuß.
• Bakterien können in offene Wunden leicht eindringen und eine Entzündung auslösen. Hinzu kommt, dass das Immunsystem der Betroffenen häufig geschwächt ist. Der Fuß kann sich dadurch leichter infizieren.

Die Beschwerden eines Diabetischen Fußes sind komplex und reichen von kleinen Druckstellen bis hin zu abgestorbenen Fußteilen. Folgende Anzeichen sind möglich:

• Taubheitsgefühl
• Kein Gefühl für Wärme und Kälte
• Kribbeln, "Ameisenlaufen"
• Schmerzen, Stechen oder Brennen der Füße
• Schmerzen beim Gehen, insbesondere in den Waden
• Trockene Haut, keine Schweißbildung
• Schwellungen und Rötungen
• Hornhautschwielen
• Verletzungen
• Offene Wunden
• Geschwüre an den Zehen, am Fußrücken oder an der Fußsohle (Malum perforans)
• Fehlstellungen wie etwa Krallenzehen
• Blau verfärbter Bereich (Gangrän)
• Knochenbrüche bzw. ein in sich zusammengefallener Fuß (Charcot-Fuß)

Ärzte teilen die Beschwerden des Diabetischen Fußes in verschiedene Stadien ein. Sie richten sich nach der sogenannten Wagner-Armstrong-Klassifikation.

Die Wagner-Einteilung beschreibt auf einer Skala von 0 bis 5 die Tiefe der Wunde:

• 0: Der Patient hat eine Druckstelle, die sich zu einer Wunde entwickeln kann.
• 1: Der Betroffene hat eine oberflächliche Wunde am Fuß. Mediziner sprechen vom Diabetischen Fuß im Anfangsstadium.
• 2: Die Wunde hat sich zu einem Geschwür entwickelt, das bis zu den Sehnen und Kapseln reicht.
• 3: Die betroffene Person hat ein Geschwür, das auch die Ebene der Knochen und Gelenke betrifft.
• 4: Die Wunde hat sich so weit entwickelt, dass Teile des Fußes abgestorben sind.
• 5: Der gesamte Fuß ist abgestorben.

Mit der Armstrong-Klassifikation teilen Ärzte den Diabetischen Fuß hingegen nach der Entzündung (Infektion) und der Mangeldurchblutung (Ischämie) ein. Sie nutzen die Skala A bis D:

• A: Fuß ohne Ischämie und Infektion
• B: Fuß mit Infektion
• C: Fuß mit Ischämie
• D: Fuß mit Ischämie und Infektion

Je nachdem, wie weit die Wunden fortgeschritten sind, behandeln verschiedene Ärzte den Fuß. Hat der Patient nur leichte Beschwerden (bis Wagner-Skala 1) oder entweder eine Entzündung oder eine Mangeldurchblutung (bis Armstrong-Skala C), kann sich der Hausarzt um den Diabetischen Fuß kümmern.

Verschlimmern sich die Wunden, sollte der Betroffene eine Fußambulanz aufsuchen. Hier behandelt ein interdisziplinäres Team aus sogenannten Podologen (medizinischen Fußpflegern), Orthopäden, Diabetologen und Angiologen (Gefäßmediziner) die Beschwerden. Der Patient kann sich hier ambulant versorgen lassen. Das heißt, dass er nicht über Nacht in der Fußambulanz bleiben muss.

Verschlechtert sich der Diabetische Fuß weiter (ab Wagner-Skala 2 oder Armstrong-Klasse D), sollte sich der Patient in ein Kompetenzzentrum für Diabetische Fußsyndrome begeben. Hier bleibt der Betroffene für einige Wochen stationär, bis sich seine Beschwerden wieder bessern. Auch im Kompetenzzentrum kümmert sich ein Team aus verschiedenen Fachärzten um den Patienten. 

Unabhängig davon, wo sich der Patient behandeln lässt, besteht die Therapie des Diabetischen Fußes in der Regel aus folgenden Elementen:

• Wundversorgung
• Druckentlastung
• Diabetes-Behandlung
• Orthopädische Schuhe
• Podologische Therapie (Medizinische Fußpflege)
• Schulung

In manchen Fällen reichen diese Therapie-Bausteine nicht aus und die Mediziner müssen Teile des Fußes operieren. Eine Amputation zu verhindern ist das oberste Ziel der Behandlung des Diabetischen Fußes.

Diabetischer Fuß: Wundversorgung

Die Wunde fachgerecht zu versorgen ist die wichtigste Maßnahme nach der Diagnose. Dazu trägt der Arzt zunächst abgestorbenes Gewebe ab. Anschließend reinigt er die Wunde und legt einen Verband an. Je nachdem, ob die Wunde infiziert ist und ob sie Flüssigkeit absondert, kann er unterschiedliche Wundauflagen benutzen.

Ist die Wunde entzündet, gibt der Arzt in der Regel zusätzlich ein Antibiotikum als Tablette. Bei einer schweren Infektion ist es sinnvoll, das Antibiotikum direkt in den Blutkreislauf zu spritzen. Der Arzt muss den Verband täglich wechseln und die Wunde erneut reinigen.

Diabetischer Fuß: Druckentlastung

Damit die Wunden verheilen können, ist es wichtig, den Fuß zu entlasten. Der Arzt kann den Druck mindern, indem er den Fuß etwa mit einem Gips, einem zweiten Watteverband oder einer Orthese ausstattet. Auch Gehstützen oder ein Rollstuhl können vorübergehend sinnvoll sein, um den Fuß nicht zu überlasten. Bei größeren Wunden empfehlen Experten den Patienten, den Fuß gar nicht aufzusetzen. Der Betroffene muss in diesem Fall strikte Bettruhe einhalten.

Diabetischer Fuß: Diabetes-Behandlung

Der Arzt muss nicht nur dafür sorgen, dass er die Wunde versorgt und den Druck auf den Fuß mindert. Parallel dazu ist es wichtig, dass die eigentliche Erkrankung, der Diabetes, gut eingestellt ist. Sind die Blutzuckerwerte im normalen Bereich, werden Nerven und Blutgefäße der Füße nicht weiter geschädigt.

Ist die Durchblutung bereits sehr eingeschränkt, kann der Mediziner Medikamente verschreiben. Sogenannte Thrombozyten-Aggregationshemmer sorgen beispielsweise dafür, dass das Blut besser fließt.

Der Arzt kann auch eine Operation veranlassen. Der Chirurg öffnet die Engstelle etwa mit einem Ballonkatheter. Das ist ein Plastikröhrchen mit einem aufblasbaren Ballon an der Spitze. Der Operateur schiebt den Katheter bis zum betroffenen Abschnitt vor und entfaltet ihn mit Druckluft. So kann er das Gefäß aufweiten. Alternativ legt der Chirurg  einen Bypass. Dabei entnimmt er dem Patienten eine Vene oder Arterie und überbrückt damit die Engstelle. Sobald sich die Durchblutung verbessert, verheilt der der Diabetische Fuß besser.

Außerdem müssen Patienten mit einem Diabetischen Fußsyndrom wie alle Diabetiker darauf achten, nicht zu rauchen, sich (soweit möglich) ausreichend zu bewegen und ausgewogen zu ernähren sowie Übergewicht abzubauen.

Diabetischer Fuß: Orthopädische Schuhe

Nachdem die Wunde ausgeheilt ist, verschreiben Ärzte ihrem Patienten häufig orthopädische Schuhe. Diese haben einen weiten Zehenraum und weiche Einlagen. Der Betroffene kann sich die Schuhe von einem orthopädischen Schuhmacher individuell anfertigen lassen. Dieser berücksichtigt Fehlstellungen und Problemzonen des Patienten. Ist der neue Schuh fertig, sollten Sie ihn vom Arzt überprüfen lassen. So können Sie ausschließen, dass er Druckstellen oder neue Wunden verursacht.

Diabetischer Fuß: Podologische Therapie

Sind größere Wunden, Geschwüre und Entzündungen verheilt, kann der Arzt eine sogenannte Podologische Therapie verschreiben. Darunter verstehen Experten eine medizinische Fußpflege. Der Podologe entfernt in der Regel die Hornhaut und kürzt die Nägel mit speziellen Werkzeugen. Damit trägt er dazu bei, dass sich der Zustand des Fußes verbessert und verhindert, dass erneut Wunden und Geschwüre auftreten.

Diabetischer Fuß: Amputation

Bei einigen Patienten mit einem verkrümmten Diabetischen Fuß, wie etwa Krallenzehen, ist eine Operation sinnvoll. Dabei korrigiert der Chirurg die Fehlstellung, sodass der Betroffene den Fuß beim Gehen weniger belastet.

Eine Amputation ziehen Ärzte beim Diabetischen Fuß erst dann in Betracht, wenn großflächige und infizierte Wunden und Geschwüre trotz der Behandlungen nicht verheilen. Vor der Operation hat der Patient das Recht darauf, eine unabhängige zweite Meinung eines weiteren Experten einzuholen. So können Betroffene sicher sein, dass der folgenschwere Eingriff in ihrem Fall wirklich nötig ist. Als Zweitmeiner können Ärzte, aber auch Podologen, Orthopädieschuhmacher sowie Orthopädietechniker und Orthopädiemechaniker fungieren. Alle müssen nachweisen, dass sie für die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms besonders qualifiziert sind, und dass ihre Expertise bei Abgabe der Zweitmeinung bei Bedarf genutzt werden kann.

Empfehlen beide Experten eine Amputation, sollte der Betroffene die Operation nicht lange aufschieben. Je früher der Chirurg den infizierten Teil des Fußes entfernt, desto geringer ist die Gefahr, dass sich die Entzündung ausbreitet und den ganzen Fuß oder den Unterschenkel betrifft. Nur in seltenen Fällen muss der Operateur den kompletten Fuß amputieren (Major-Amputation). Bei den meisten Fällen operieren sie unterhalb des Knöchels (Minor-Amputation).

Diabetischer Fuß: Schulung

In einer Schulung lernen Betroffene, wie sie verhindern können, dass neue Beschwerden am Fuß entstehen. Alle Diabetiker sollten folgende Punkte beachten, um einem Diabetischen Fuß vorzubeugen:

• Kontrolle: Überprüfen Sie täglich Ihre Füße. Bei Wunden, Geschwüren, kleinen Verletzungen, Rötungen, Schwielen und sonstigen Beschwerden sollten Sie ihren Arzt aufsuchen und die Symptome abklären lassen. Auch ohne Beschwerden sollten Sie Ihre Füße mindestens einmal jährlich von einem Mediziner kontrollieren lassen.
• Hygiene: Waschen Sie ihre Füße täglich mit lauwarmem Wasser und Seife und trocknen Sie sie gründlich ab. Wenn Sie Hitze und Kälte nicht mehr wahrnehmen können, kontrollieren Sie die Wassertemperatur mit einem Thermometer.
• Fußpflege: Kürzen Sie Ihre Fußnägel mit einer Pfeile statt mit einer Schere. So beugen Sie Verletzung vor. Entsteht an Ihrem Fuß Hornhaut, sollten Sie sie vorsichtig mit einem Bimsstein entfernen. Um trockene Haut zu vermeiden, sollten Sie Ihre Füße regelmäßig eincremen.
• Schuhe: Vermeiden Sie es, barfuß zu gehen. Dabei besteht die Gefahr, dass sich Ihr Fuß verletzt. Tragen Sie stets bequeme und nicht zu enge Schuhe, auch im Sommer. Wenn Sie sich nicht sicher sind, welche Schuhe geeignet sind, fragen Sie bei Ihrem Arzt nach und lassen Sie sich wenn nötig orthopädische Schuhe anfertigen. Achten Sie außerdem darauf, Ihre Socken täglich zu wechseln. Auch die Strümpfe sollten bequem sein und nicht einschneiden.
• Hitze vermeiden: Achten Sie darauf, dass Sie Ihre Füße keiner zu großer Wärme aussetzen – etwa einer Wärmflasche, einem Fußbad oder der Sonne. So vermeiden Sie Verbrennungen.
• Infektionen vorbeugen: Passen Sie darauf auf, dass sich Ihre Füße nicht entzünden. Von einem Schwimmbadbesuch raten Experten eher ab. Der Betroffene könnte sich hier mit Fußpilz infizieren.

Ob ein Diabetischer Fuß verheilt, hängt von vielen Faktoren ab. Hat der Patient eine kleine Wunde, lässt sie sofort behandeln und funktioniert seine Durchblutung noch gut, kann er von einer guten Prognose ausgehen.

In vielen Fällen gehen Betroffene jedoch erst zum Arzt, wenn die Wunde größer ist und Geschwüre entstehen. Dann kann es mehrere Monate oder Jahre dauern, bis die Wunde verheilt. Besonders problematisch ist es, wenn der Patient sowohl unter geschädigten Nerven als auch unter Durchblutungsstörungen leidet.

Bei etwa jedem siebten Patienten verheilt der Diabetische Fuß nicht.
In diesen Fällen müssen Ärzte den Fuß meist amputieren. Das hat Auswirkungen auf die Lebenserwartung der Patienten: Von 100 Betroffenen, die ihren Fuß unterhalb des Sprunggelenks verlieren (Minor-Amputation), leben nach fünf Jahren noch 80. Entfernt der Chirurg den Fuß oberhalb des Sprunggelenks (Major-Amputation), überleben nur 25 von 100 Patienten die nächsten fünf Jahre nach der Operation.

Ärzte diagnostizieren das diabetische Fußsyndrom häufig durch eine Kontrolluntersuchung. Mindestens einmal im Jahr sollten Diabetiker ihre Füße untersuchen lassen, bei Auffälligkeiten wie Hornhautschwielen oder Druckstellen auch häufiger.

Der Mediziner befragt seinen Patienten dabei in der Regel, ob er unter Schmerzen oder Taubheitsgefühlen leidet. Er kontrolliert auch, wie alt der Patient ist, ob er übergewichtig ist, ob sein Diabetes gut eingestellt ist und ob er weitere Medikamente einnimmt.

Anschließend überprüft er die Haut des Fußes auf Geschwüre, kleine Wunden, Fußpilz, Schwielen und Schuppen. Der Arzt stellt sicher, dass der Fuß eine normale Form hat und nicht verkrümmt ist. Meist kann er die Diagnose Diabetischer Fuß bereits dadurch stellen, dass er den Fuß betrachtet und abtastet.

Auch wenn der Fuß makellos erscheint, misst der Mediziner, wie empfindlich der Fuß noch ist. Dafür gibt es zwei verschiedene Varianten:

• Der Arzt legt ein 10 Gramm schweres Gewicht auf den Fuß und überprüft, ob der Patient den Druck spürt.
• Der Mediziner setzt eine Stimmgabel auf den Fuß und kontrolliert, ob die betroffene Person die Vibration wahrnimmt.

Spürt der Patient den Druck des Gewichts oder das Zittern der Stimmgabel nicht, sind seine Nerven bereits stark geschädigt. Schmerzen einer Wunde kann er eventuell nicht mehr wahrnehmen. In diesem Fall muss der Patient noch aufmerksamer sein und seine Füße noch regelmäßiger kontrollieren. Außerdem überprüft der Arzt, ob er einen Fußpuls am Knöchel und am Fußrücken des Patienten ertasten kann. Kann er den Puls nicht finden, ist die Durchblutung des Betroffenen meist gestört. Mithilfe einer sogenannten Ultraschall-Dopplersonografie kann der Arzt im Detail erkennen, welche Gefäße geschädigt sind.

Schließlich kann der Mediziner die sogenannte Pedografie nutzen. Dabei misst er, welche Stellen des Fußes mit Druck belastet sind. Er kann so gefährliche Fehlbelastungen feststellen und gegebenenfalls orthopädische Schuhe verschreiben.